皮膚未分化多形性肉瘤一例

劉洋愛，董正邦，王 飛

臨床資料

患者，女，77歲。主因右腰部結節3個月余，于2019年4月就診，患者3個月前無明顯誘因右腰部出現一黃豆大小淡紅色結節，表面光滑，無破潰、出血等，未予特殊處理。后結節出現疼痛并逐漸增大。既往有冠心病、高血壓病史。體格檢查：系統查體未見明顯異常；皮膚科情況：右腰部見一1 cm×0.5 cm大小淡紅色浸潤性結節，高出皮面，邊界清，表面毛細血管擴張并覆以細小鱗屑（圖1），質地中等，有輕壓痛。切除后行組織病理檢查示：表皮萎縮，腫瘤細胞分布呈浸潤性，累及真皮全層及皮下脂肪，部分區域細胞似成纖維細胞樣，細胞核呈長形或梭形，交織排列呈席紋狀；部分區域細胞似組織細胞樣，呈多角形，核的形態不規則，胞質豐富，可見形狀怪異的多核巨細胞，核分裂像多見（圖2）。免疫組化染色：vimentin（+）（圖3a），CD68（散在+）（圖3b），CD10（+）（圖3c），Ki67（50%+）（圖3d），Fli-1（+），ERG（散在+）；Des（-），SMA（-），CD34（-），S-100蛋 白（-），CK（-），SOX10（-），HMB45（-），CAM5.2（-）。診斷：皮膚未分化多形性肉瘤。頭部、胸部、腹部、盆腔CT檢查均未見明顯異常征象，再次予患者原有皮損處擴大切除，隨訪至今無復發。

圖1 皮膚未分化多形性肉瘤患者皮損臨床表現

討 論

未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）曾被稱為惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histocytoma，MFH）。2002年WHO重新定義MFH的概念，認為其本質是組織學來源及分化方向仍不明確的UPS，即兩者指代相同，并將其分為多形性、巨細胞性和炎性3個亞型[1]。2013年WHO正式廢除MFH這一術語，以UPS代之。特指沒有任何特異性分化方向的高級別肉瘤[2]，惡性程度高，易復發，是軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）中最常見的一種組織類型。與STS的其他亞型相比，晚期UPS患者的預后最差。UPS是起源于間葉組織的惡性腫瘤，病因及發病機制尚不清楚，可繼發于放射線接觸、化療、燒傷、活檢或手術創傷等修復過程中等，發病機制可能與RB1基因的失活或p53功能的頻繁喪失有關，但是，UPS基因突變的情況尚未得到充分證實[3]。臨床上患者多為中老年人，男性略多，但也有學者報告該病發病年齡呈雙峰分布，主要為0～16歲的兒童或60歲以上的成人[4]。該病可累及任何部位，以四肢（尤其下肢）、腹膜后間隙、軀干多見。UPS臨床不具特征性，主要表現為逐漸增大的無痛性或疼痛性腫塊，大多數為深在性病變，腫塊內常有壞死、囊性變，邊緣較清楚，但不規則，向周圍呈浸潤性生長，易侵犯鄰近血管、神經，僅累及皮膚者極罕見。而本例患者僅有皮膚受累，深部組織未見浸潤，提示臨床醫師不可忽略UPS只存在表淺皮損的情況。

圖2 皮膚未分化多形性肉瘤患者皮損組織病理像（HE染色）

圖3 皮膚未分化多形性肉瘤患者免疫組化組織病理（EnVision法×100）

一般來說，UPS大體病理多呈孤立的分葉狀魚肉樣腫物，可有壞死、出血及囊性變。鏡下腫瘤細胞成分較為復雜，異形性明顯，核分裂像易見，主要由席紋狀區域和多形性區域混合而成。席紋狀區域由表現為梭形細胞的纖維成細胞和平滑肌細胞及圓形組織樣細胞組成，多形性區域由大量富于染色質、核不規則的多核巨細胞組成[5]。免疫組化染色可提示間葉來源，但缺少特征性標記。多數表達vimentin、CD68，部分也可表達S-100蛋白、CK、SMA、EMA、CD10、actin、Desmin、抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶等。本例患者免疫組化染色示vimentin、CD10（+），CD68（散在+），Ki67（50%+），與上述一致。雖然其中的CD10為非典型纖維黃色瘤（AFX）較特異的免疫表型，但Hanlon等[8]使用CD10對原發和復發AFX和UPS進行免疫組化染色，結果并未發現兩者之間存在顯著差異，因此CD10并不能幫助鑒別AFX和UPS。UPS在影像學檢查方面依舊缺乏特征性表現。

UPS缺乏特征性組織病理表現及免疫組化標志，通常需排除以下疾病后方可診斷：①AFX：該病是一種交界性腫瘤，屬低度惡性，多見于老年人頭面部等曝光部位，男性更為多見，表現為單發的結節或斑塊，表面常有破潰和出血，組織病理上無深層侵襲趨勢，常局限于真皮，由多形性的梭形細胞組成，核分裂像及病理性核分裂較UPS少見，術后可復發，但很少發生轉移。AFX與皮膚未分化多形性肉瘤最主要的鑒別為后者在組織學上侵犯的層次更深，常達皮下脂肪、骨骼肌及筋膜等[9]。本例患者組織病理上雖為推進性累及皮下脂肪，但瘤細胞異形性和核分裂像較顯著，結合該例為老年女性，皮損為非曝光部位的浸潤性疼痛性結節，腫瘤具有高度增殖活性（Ki67 50%+），考慮診斷皮膚未分化多形性肉瘤更合適。②隆突性皮膚纖維肉瘤：臨床上表現為生長較慢的隆起性腫塊，常侵及真皮深層及皮下脂肪，瘤細胞呈車輻狀或席紋狀排列，多核巨細胞和核分裂像少見，細胞異形性不明顯，免疫組化席紋狀區域常彌漫性表達CD34。③上皮樣肉瘤：皮損可為丘疹、結節及斑塊，常有壞死和潰瘍，組織病理為上皮樣細胞中混有梭形細胞, 可見核多形性和分裂像，多核巨細胞極少見，病變中央有壞死或纖維化改變具有特征性，免疫表型角蛋白、波形蛋白均陽性。④其他惡性多形性肉瘤：尤其是肌源性和神經源性肉瘤，如多形性平滑肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤、多形性橫紋肌肉瘤等在形態學上均具有多形性特征，鏡下均有多形性的多核巨細胞且分化較差，故需結合臨床、組織病理及免疫組化等進行綜合分析后排除。

廣泛完整的外科手術切除是UPS最主要的治療方法，由于其具有較高的復發率和轉移率，完整切除至關重要。最小切除邊緣至少為10 mm，以盡可能減少局部復發和轉移的風險[6]。對于不能完整切除或有轉移的患者，可考慮放化療，但療效不確切。近年來，越來越多的學者提出靶向治療，通過作用于特定的突變位點達到治療效果，但目前并沒有指南推薦的靶向用藥。UPS確診后應進行各系統全面查體，以早期發現轉移性病灶。術后還需進行常規監測和隨訪，雖然目前為止暫無標準指南，但有學者建議每3～6個月進行1次，特別是在診斷和治療后的2年，以評估局部復發、轉移和其他潛在皮膚癌的發生[7]。

UPS是一種臨床上少見的惡性腫瘤，無特異性臨床表現、影像學表現，組織病理及免疫組化染色亦無特異性，為排他性診斷，漏診率及誤診率均較高。尤其本例患者臨床主要為皮膚上的結節，較表淺，極易誤診為其他皮膚腫瘤，提示醫師臨床上即便見到較表淺的皮損仍舊需考慮UPS可能。治療首選根治性手術切除，因其具有高度的侵襲性，加之臨床表現多為位置較深的無痛性腫塊，發現時多為晚期，整體預后較差。本例患者因早期即出現疼痛性結節，遂及時就診明確診斷，目前隨訪暫未發現復發及遠處轉移。