下肢皮膚Merkel細胞癌一例

許媛媛，衛宣瑾，巴 偉，解 方，趙 華

臨床資料

患者，女，72歲。因左脛前無痛性暗紅色結節漸增大2年，于2018年1月就診。2年前，無明顯誘因患者左脛前出現一約花生米大小的膚色隆起性結節，漸增大至直徑5 cm的腫物，顏色漸變為暗紅色，無明顯自覺癥狀，未診治。患者既往體健，否認局部外傷史，家族中無類似疾病史。體格檢查：系統檢查無明顯異常，左側腘窩和腹股溝淋巴結未觸及腫大。皮膚科情況：左脛前可見一5 cm×6 cm大小的暗紅色半球形隆起腫物，表面附著較多鱗屑，質軟、無壓痛、基底部有浸潤感（圖1）。局部彩色多普勒超聲示：左小腿脛前皮下脂肪層內富血供占位性病變。局部浸潤麻醉下，距結節外緣擴大1 cm行腫物完整切除術，深達皮下脂肪層，減張縫合。皮損組織病理示：表皮萎縮變薄，真皮內腫瘤細胞呈團塊狀分布，瘤細胞呈條索狀或腺樣排列，細胞異形性明顯，細胞周圍有黏液樣物質沉積（圖2），兩側切緣已凈。免疫組化染色示：細胞角蛋白（CK20）、神經細胞黏附分子（CD56）、突觸素（Syn）、嗜鉻素A（CgA）和細胞角蛋白（CK）均陽性表達，增殖核抗原（Ki-67）約20%陽性（圖3）。診斷：Merkel細胞癌。患者術后15 d拆線，傷口愈合良好，術后隨訪15個月無復發。

討論

Merkel 細胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）是一種皮膚原發性神經內分泌腫瘤，好發于老年人日光損傷部位。本病較為罕見，歐洲的發病率小于百萬分之四[1]，國內僅報道196例，其中一半發生于頭面部，少部分發生于軀干和四肢[2]。MCC的病因尚不清楚，可能與Merkel細胞多瘤病毒（MCPyV）感染和紫外線導致的基因突變有關[3]。目前臨床診斷MCC主要依據Heath等[4]提出的“AEIOU”準則：無癥狀、進展迅速、免疫抑制、年齡＞50歲、紫外線照射部位。超聲檢查可一定程度上協助判斷區域淋巴結是否受累[5]。本例患者為72歲女性，表現為進展迅速的無癥狀暗紅色結節，發生部位相對少見。

圖1 皮膚Merkel細胞癌患者左下肢皮損

圖2 皮膚Merkel細胞癌患者皮損組織病理（HE染色）

圖3 皮膚Merkel細胞癌患者皮損免疫組化組織病理（Envision法，DAB顯色 ×40）

本病確診目前主要依靠組織病理檢查，根據組織病理可分為小梁型、中間型和小細胞型3種亞型，以中間型最為常見。該型由結節和彌漫性的嗜堿性腫瘤細胞構成，瘤細胞空泡化、淡染、核含有小核仁，胞質常染色不清，存在膠原斷裂和核折疊，可出現細胞灶狀壞死和廣泛凋亡。最具特征的免疫組化表現是CAM5.2和特異性的CK20表達陽性，CK20是副核球蛋白的證據[6]。本例患者真皮內腫瘤細胞呈結節團塊狀，細胞排列呈條索狀或腺樣，屬于中間型。本病需與淋巴瘤、小細胞惡性黑素瘤和轉移性支氣管小細胞癌相鑒別，前兩者可通過LCA或S-100蛋白表達陰性來排除[7]，CK20陽性則可以排除轉移性支氣管小細胞癌。

MCC的惡性程度較高，病死率高達46%[8]，因此早期發現并進行干預成為關鍵。腫瘤擴大切除是首選，可結合輔助的放療和化療手段。本例患者診斷時處于腫瘤I期，組織病理為常見的中間型，采用了擴大切除術，根據目前隨訪結果，治療效果肯定但仍在繼續定期隨訪，以防復發及轉移。最新的免疫靶向治療藥物如PD-L1單克隆抗體（avelumab）有一定的臨床治療效果，Mohammed等[9]對化療無效的人免疫缺陷病毒（HIV）陽性的晚期Merkel細胞癌患者使用avelumab后取得了良好的療效。