德國漢諾威醫學院漢尼拔醫學課程模式探析

陳瀾禎

（1.廈門大學教育研究院，福建廈門361005；2.贛南醫學院信息工程學院，江西贛州341000）

1961 年，在德國科學理事會的建議下，下薩克森州建立了漢諾威醫學院（Medizinische Hochschule Hannover，MHH），旨在通過提升醫學實踐和把新醫學學科整合到醫學培訓中來改革醫學教育。[1]作為一個熱門的生命科學研究圣地，每年申請漢諾威醫學院醫學課程的人數眾多。2005-2006 學年，該校推出漢尼拔（HannibaL）醫學示范課程，開展綜合職業導向的專業適應性教學，致力于實現醫學專業學習與研究現代化，以更好地保障職前醫學教育。目前，德國柏林洪堡大學、亞琛大學、杜塞爾多夫大學、曼海姆大學、漢堡大學、科隆大學和奧爾登堡大學都開設了該課程。[2]漢尼拔醫學課程模式是德國重要的醫學教育模式，本文從入學選拔、培養目標、課程設置、臨床教學、課程考核、教學管理與評價這六個方面對其進行剖析，以期更全面地洞悉德國高等醫學教育，為我國高等醫學教育提供參考。

一、關注學醫動機的漢諾威醫學院入學選拔

歐洲的職業醫生培養過程普遍分為兩個階段——本科醫學教育（Undergraduate Medical Education,UGE）以及隨后的研究生醫學教育（Postgraduate Medical Education,PGE），后者也稱為研究生培訓或醫學職業培訓。在多數歐洲國家，這兩個階段的培養年限為6 至7 年。而在德國，醫學教育并非傳統的本科-碩士-博士制，而是一個總學時約為6 年零3 個月的大學課程學習過程，完成課程學習并通過國家考試后將獲得執業醫師資格證（Approbation）。[3]由于德國高等醫學院校旨在培養具備行醫資格的醫學人才，因此，相較于其他專業，德國高校對醫學生的選拔是非常嚴格的。

自20 世紀90 年代以來，德國大學的錄取除了考慮成績因素，還必須衡量候選人是否適合就讀所申請的專業。[4]漢諾威醫學院的入學資格考核包括常規測試和面試選拔，旨在讓申請人展示他們的學醫動機。漢諾威醫學院認為，沒有良好學醫動機的人將來是當不好醫生的，為此該校在醫學生的選拔中會選擇那些能夠可信地表達對醫療行業熱情和承諾的申請人，而同理心、社交能力、敏銳力、科研準備和團隊合作能力則是必備的素質。[5]

漢諾威醫學院的入學選拔考核流程由三部分組成。首先，根據全國通用標準接受醫學申請人，按照高中成績的平均等級，從將漢諾威醫學院作為首選院校的申請人當中選擇候選人進入面試選拔階段，候選人數量為擬錄取人數的3 倍。其次，由來自不同地區的教師和專家組成的選拔委員會對候選人進行面試。面試內容涵蓋學習動機、科研成就、興趣愛好、課外活動、團隊合作與社交能力、社會承諾等多個方面，能夠全面反映候選人的學習態度、工作能力和職業理想。最后，選拔委員會分別對候選人的“個人條件”“技術特長”以及“課外興趣”三個方面進行評估，并給出一個總體評價。漢諾威醫學院將每位候選人的面試成績（占比49%）與高中平均成績（占比51%）進行加權計算，得出候選人的總分，再按候選人總分排名確定最終錄取人選。[4]

二、基于德國醫學能力框架的培養目標

歐洲高等教育區學位資格框架（FQ-EHEA）、博洛尼亞進程和歐洲終身學習資格框架（EQF-LLL）以及里斯本進程先后定義了歐洲高等教育、職業教育學習能力的框架目標。在醫學教育領域，德國聯邦政府責成德國醫學教育協會與德國醫學院協會共同制定了德國醫學能力框架（Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin，NKLM）。[6]NKLM 依托加拿大醫學教育體系框架（Can MEDS 2015 Physician Competency Framework），涵蓋了德國醫學教育階段所有需要學習的內容，并包含了醫學教育最后一學年臨床實訓階段的學習目標。[7]

NKLM 對德國開展醫學教育和培訓的目標進行了定義：“醫學教育的目的是在醫學生中開展與患者相關的科學研究與臨床實踐；醫學教育應提供滿足人民全面醫療保健服務所需的所有醫學科目的基本知識、技能和能力，并開展獨立自主的醫療實踐培訓和繼續教育培訓。”[8]漢諾威醫學院根據NKLM 所設計的漢尼拔醫學課程充分體現了兩個主要培養目標：一是開展以病人為中心的醫療學習活動；二是進行以科研為導向的醫學實訓。醫學生們在課程學習期間，所學的基礎知識和臨床知識皆是面向患者的癥狀和健康問題，早臨床、多實踐的特點較為突出。漢諾威醫學院漢尼拔醫學課程的教育目標如表1所示。

表1 漢諾威醫學院漢尼拔醫學課程的教育目標

三、模塊化的課程設置

自20 世紀60 年代起，漢諾威醫學院就被認為是一所勇于改革的大學。在創建之初，該校創始委員會成員之一——Fritz Hartmann 教授就提出了許多現代醫學研究的概念：一是將各個臨床科室合并為醫學學科大類中心；二是在建校的第六年開始實行“小組臨床教學法則”；三是提倡分組講習，要求以學科為導向、以問題為導向，并注重學科之間的協調。其中，“小組臨床教學法則”是指臨床講座與實踐練習按1：1的比例進行。通過手術訓練與相互協作，學生的學習積極性得到了調動，學習自信心得到了增強，教學效果也得到了提高。[1]這套教學方法被該校譽為“漢尼拔”，這也是漢諾威醫學院漢尼拔醫學課程模式的原型。

為了實現以患者為中心、以科學研究為導向的醫學教育目標，漢諾威醫學院開發了漢尼拔醫學示范課程體系。該課程體系門類多樣、內容豐富，除了傳授醫學方面的知識與技能，還特別強調培養醫學生的綜合素質，要求學生學習各種與患者交流的技巧，具備良好的思辨和科研探索能力。其課程體系設置如表2所示。

表2 漢諾威醫學院漢尼拔醫學課程體系

漢尼拔醫學課程體系的每一個教學模塊都是教學單元，它涵蓋了多種教學形式，如講座、練習、研討會、面向模擬病人的實習、床邊課程、集體實習、臨床研究、國內外臨床教學訪問以及自學。以漢諾威醫學院2018－2019 學年的課表與選課說明為例，該校第3學年開設了“全科醫學”課程。該課程的學習目標為：了解常見疾病和相關病史的癥狀，完成面向具體病例的診斷學習、練習檢查。課程安排包含10 小時的講座、18 小時的課程學習、3 小時指定的門診見習以及1小時的自主復習。[14]講座與課程皆有線上和線下兩種形式，每個模塊至少有一次績效評估以確保教學質量。

四、以科研為導向的臨床教學與跨學科臨床實訓

從上述課程設置可以發現，德國醫學生的培養周期較長與開設的醫學課程專業化程度較高、課程門類較多、臨床實習和實訓跨度時間較長等原因分不開。作為德國一種特殊的醫學教育模式，漢尼拔醫學課程模式將跨學科科研導向貫穿醫學生培養的全過程。

（一）在入學教育方面，通過開放的入學周學習奠定跨學科的醫學思想

在漢諾威醫學院，醫學生一入學便和其他專業的學生一起開始新生周（Ersti）的學習。新生周是介紹性質的學習，學生們在跨文化導師的指導下開展入門階段的學習。新生周是開放包容的，重在交流信息和培養興趣。第一周結束之后，醫學生們將開始為期三周的醫學疾病主題（Prop?deutikum）學習。[15]在此期間，教師將在具體醫療案例研究的基礎上，以患者為中心，介紹跨學科的醫學思想和醫療流程。通過主題學習，醫學生將初步了解如何對待患者，了解跨學科的醫學思想和臨床行動。

（二）在臨床教學方面，積極開展以疾病為中心的“三級化”和“學習螺旋”教學

Fritz Hartmann 教授在漢諾威醫學院建校之初提出的以問題為導向的課程教學對德國當代醫學教育依然影響深遠。自2002 年德國頒布醫學執照修正案后，德國的教育主管部門明確要求，醫學本科教育以實踐和應用為導向。[11]在國家政策的牽引下，德國大部分醫學院校都開展了基于問題導向的PBL 教學。在漢諾威醫學院，以問題為導向的課程教學已經發展為以疾病研究為導向的課程教學。

一方面，通過實行“三級化”輪換教學，集中教學投入。漢諾威醫學院漢尼拔醫學課程的學習周期是“5+1”學年。與德國傳統醫學院的培養模式不同，漢諾威醫學院從第三學年開始每年實行三個為期10 周的教學周（Tertiale），其中第一個教學周是從10月中旬至12月底，第二個教學周是從1月至3月中旬，第三個教學周是從4月中旬至7月上旬。3月中旬至4月中旬以及7 月至10 月是無課時間，用于科研工作。[16]從第三學年開始，將一年分成三輪，學生們輪流進行三個教學周的學習。由于每一批次的學生人數只有原先的三分之一，教學強度和教師精力的投入程度都大大增強，有利于學生開展強化學習和科學研究。第六年為實習年，其中內科、外科和輪換實習各占三分之一，實施首診醫生負責制的臨床全程觀察和技能訓練。“三級化”教學有利于集中性的教學投入，是開展小班教學和強化課程質量的重要措施。

另一方面，通過開展“學習螺旋”教學，激發醫學生對臨床學習和實驗研究的熱情。“學習螺旋”是以疾病為教學模塊，以患者為中心，將患者的病情結構化，并隨著研究過程的日益復雜，不斷加入新知識，以便系統地開展教學與科學研究。[17]例如，在講授內科學“心力衰竭”這一疾病的時候，通過呈現該病癥的臨床表現、患者的具體病案等資料，重點解釋疾病的治療以及與該疾病相關的鑒別診斷方法。在講授“醫學解剖學基礎”或“生理學”課程的時候，會再次對心力衰竭這一疾病進行闡述。通過這種和已學課程相聯系的教學方式，學生們在學習與研究過程中可以多次涉及同一種疾病，有利于將抽象的醫學理論與具體的臨床實踐緊密結合在一起。通過不斷地反思每個階段知識點的掌握情況，學生對于復雜醫學問題的解決能力得以提升。為促進學生主動參與科研探索，漢諾威醫學院要求學生第2 學年就開始準備研究論文，最遲在第5學年開學前必須提交一份研究論文用于評估，[18]充分體現了教學的科學研究導向。

（三）在臨床實訓方面，開展跨學科臨床實踐技能訓練

其一，開設跨學科內科醫學診斷課程（Propaedeutic）。[13]該課程是面向一年級學生提供的臨床醫學結構化介紹，旨在幫助學生做好醫學研究規劃，并為解決實際的醫學問題做好準備。該課程是高度跨學科的，集成了漢諾威醫學院多個理論和臨床科室的智慧。課程模塊的第一部分被設計成醫療主題周的形式。該主題周為期4 周，每一周以一種疾病或疾病組為主題，通過實例的方式來展示醫學治療的步驟。[19]其內容涵蓋患者記錄（臨床圖片和患者病史）、體格檢查、系統診斷、治療決策、康復預后等臨床全路徑。課程模塊的第二部分是臨床實踐。學生將在有著豐富臨床經驗醫生的指導下開展實踐學習，熟悉病歷和診斷流程，達到通過診斷臨床癥狀便可正確闡述疾病和醫學基礎知識相關性的實踐要求。漢諾威醫學院的臨床實踐要求學生隨從帶教醫生導師與患者進行“一對一”的溝通，包括學習規范化的交談用語。導師在臨床帶教的過程中，亦非常注重對學生思辨與探索問題能力的培養。比如，在“診斷方法”模塊中，學生不但可以練習基本的醫學實踐技能，還可以在專業醫師的指導下交流病理、生理等臨床知識并展開討論。課程模塊的第三部分是將前兩部分所學知識應用于OSCE醫學考試和結構化評估。[20]

其二，開放跨學科技能實驗室。漢諾威醫學院有近700 平方米的跨學科技能實驗室（SkilLaH）。該實驗室開展的實踐技能培訓是漢尼拔醫學課程的重要組成部分，可以與漢諾威醫學院的在線教育、翻轉課堂、小組研討會、展示演講以及基于Web 平臺的主題討論、課程交流相配合，旨在培養學生的操作技能和溝通能力。該實驗室在非教學時間也向所有醫學專業的學生開放，即“無教學的學習模式”（LoL）。[19]在此期間，學生可以獨立開展身體檢查、基本生命支持的急救、血液采樣、注射、靜脈穿刺、心電圖、神經系統檢查等實踐操作。

其三，在第三學年就開始醫學實踐模塊的實習。為了讓學生盡早與患者接觸，漢尼拔醫學課程模式在第三學年便開展臨床實習（BlockPraktikum）。與德國傳統醫學教育最后一學年（第六學年）開展的臨床實踐學習（PraktischesJahr ,PJ）一樣，修讀漢尼拔醫學課程的學生在第三學年進入醫學實踐實習模塊后，在醫療職業方面會得到來自醫學院課程教授的指導，在臨床實踐方面會得到來自臨床帶教導師（醫生）的指導。[12]使用標準化患者的病房輪訓、計算機輔助PBL會議、線上研討會、EBM（循證醫學）課程、臨床危機情景演練以及復蘇訓練和技能訓練，這些教學形式都為學生提供了豐富的臨床知識和操作技能，促進了基礎醫學和臨床醫學的整合，進而推進了臨床實踐研究。

五、實行客觀結構化臨床考試的課程考核

德國傳統的醫學教育大體分為三個階段。第一階段是臨床前學習階段（VorklinischerStudienabschnitt），歷時約兩年。學生在第二學年結束后需要參加第一次國家考試，考試內容包含筆試和口試。第一次國家考試通過后，學生方可繼續進行接下來的臨床階段的課程學習（KlinischerStudienabschnitt）。學生在第三學年結束后需要參加第二次國家考試，考試內容全部為筆試。第二次國家考試通過后，學生方可進行為期一年的臨床實習，包括為期14 周的見習（Blockpracktika）以及4 個月的診所和醫院實習（Famulatur）。學生實習結束后參加第三次德國國家醫師資格考試，考試內容包含口試和臨床實踐，兩項皆通過者可獲得執業醫師資格證（Approbation）。[11]這是在德國從事臨床醫療工作的必要條件之一，但獲得該證后還需接受下一步的專科醫師培訓（Facharztausbildung），考核全部通過后方可行醫。

漢諾威醫學院的漢尼拔醫學模式與德國傳統醫學模式的不同之處在于：前者實施的是客觀結構化臨床 考 試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。[20]該考試形式是蘇格蘭鄧迪大學開發的，以客觀和標準化的方式評估實際醫療工作的各個方面，其中臨床實踐技能和溝通技巧、理論知識與實踐的聯系與轉化是考核重點。

客觀結構化臨床考試也分三個階段完成。第一階段（M1）的考核也是在第二學年結束時進行，因此它代替了德國傳統醫學教育的第一次國家考試。學生在第五學年臨床學習結束時通過OSCE 第二階段（M2）的考試，標志著完成了漢尼拔醫學臨床課程。學生在第六年的PJ 實踐結束后，通過第三階段（M3）的口試（SOE），則完成了漢尼拔醫學課程的全部研究學習。[19]該考試在漢諾威醫學院各個OSCE 分級站點進行。在每個OSCE 工作站，考官根據客觀結構化臨床考試的清單對考生進行考核和評估，每一站的考核時間為7～15分鐘。各站點保存了考試的歷史記錄，可出具由考試委員會簽署的考試報告，相關檔案可供考生書面申請時查閱。OSCE 考查的重點是基本醫療活動。例如，在第一階段的考核過程中使用模擬患者和真實患者，重點考核學生在“診斷方法”模塊的學習中獲得的技能。具體考核內容包括：（1）詢問患者關鍵癥狀的能力；（2）無技術輔助臨床檢查的能力，如以癥狀為導向的身體檢查、神經系統檢查；（3）有技術輔助臨床檢查的能力，如利用胸部X 射線圖像的結構化診斷能力；（4）應用檢查技術的知識，如從生理學和病理學的角度解釋關鍵癥狀的原因及其差異的能力；（5）對患者進行處理的能力。

六、受法律保護的教學質量監控管理與教學保障

為確保漢尼拔醫學課程模式的順利實施，漢諾威醫學院建立了完善的教學質量監控管理體系，涵蓋了教學質量管理、質量評估、教學輔助服務等三個方面。

（一）受法律保護的教學質量監控管理機構

在漢諾威醫學院，學院院長辦公室負責協調所有學生的學習課程及教學質量管理，包括課程開發、教師教學考核、技能實驗室、學生學習和考試評估、能力測試等方面。[21]學院院長的職責受漢諾威醫學院所在下薩克森州的《高等教育法案》（NHG）保護和約束。該法案在第45條第1段和第2段明確了學院院長的主要任務：“學院院長負責保障教學、學習輔導以及考試的正常開展，并努力確保所有成員和教職員工在教學和考試中履行職責。”[22]

漢諾威醫學院自2011 年10 月1 日起設立研究院長，由擁有醫學博士學位的教授擔任，主要負責組織、管理漢諾威醫學院的學位課程。[21]研究院長的工作目標有四個方面：一是優化以患者為中心的教學；二是完善各個學習模塊及其課程內容的匹配度；三是確保合法和正確的考試過程；四是加強研究的學術性，保持漢諾威醫學院的高質量醫學研究。

由于漢尼拔醫學課程的所有考試都與教學密切相關，為實行有效監督，漢諾威醫學院成立了醫學檢查委員會，旨在保障學院在所有醫學教育研究考核或檢查中遵守相關規定。該委員會遵照德國醫師許可規定，由漢諾威醫學院院長、學校內部和外部的教學人員代表以及兩名學生組成。其中，院長和教師的任期為三年，學生為一年。[23]

（二）以學生為中心的教學質量評估

漢諾威醫學院研究委員會定期會對教學質量進行評估。評估分為兩個工作組：教學評估工作組和學術控制工作組。其中，教學評估辦公室負責教學評估工作，其核心工作是評估課程。課程評估又被分為兩個部分：基本評估和深度調查。在基本評估階段，評估人員將與學生進行訪談并發放開放式調查問卷，涵蓋教學六個核心方面的評估模塊。如果基本評估中有指標顯示異常，研究委員會將對其開展深度調查，并用更具差異性的問題開展進一步評估。[24]基本評估的完整結果和深度調查表將發送給負責各個教學模塊的老師，并要求其轉發給所有任課教師。課程評估的結果將納入教學質量績效考核，并與課程模塊考試質量、教學工作量一起構成教學質量的衡量標準，這些都與教學資源分配（Lehr-LOM）相掛鉤。漢諾威醫學院每學年會評選三名最佳講師，授予最佳教師獎。[25]教學質量評估已經成為提升教學質量的一種重要手段。

學術控制工作組負責收集漢諾威醫學院有關教學與學習的關鍵數據，工作組根據醫學院所在下薩克森州規定的教育質量標準，開展漢尼拔醫學課程學習計劃的認證和重新認證，以確保各種學位課程的最大利用率。同時，學術控制工作組還負責與教學醫院和教學實踐基地簽訂合作協議，共同開發新課程，使課程更加完善。[21]值得一提的是，漢諾威醫學院會對與外單位合作開發的課程進行評估，合作教師和學生將共同參與批判性討論。評估結果將提交給研究委員會進行投票，作為課程開設與否的依據。經研究委員會批準的課程具有法律約束力。漢諾威醫學院的教學質量管理模型如圖1所示。

圖1 漢諾威醫學院漢尼拔醫學課程模式的教學質量管理模型[19]注：ILIAS 為漢諾威醫學院中央數字化學習平臺[26]，FACT 是支持漢諾威醫學院所有行政程序的軟件系統，支持WEB服務[27]。

（三）強大的現代化教育輔助服務團隊

為配合漢尼拔醫學課程模式的實施，位于漢諾威醫學院的PLRI 醫學信息研究所根據漢尼拔醫學課程計劃提供在線學習服務，涵蓋醫學電子資源、網絡課程教學、在線考試、醫學數學在線學習應用程序開發等方面，以輔助師生開展醫學項目的科研工作。

2006 年，PLRI 推 出 了ILIAS中央數字化學習平臺。該平臺集成了圖書館、技能實驗室和所有與醫學相關的多媒體學習材料，該校所有的數字化學習服務資源都可通過ILIAS 平臺訪問。[28]該平臺包括可支持在線查詢的由PLRI 建立的全德著名千兆像素醫學圖像網絡數據庫（Medical School Book）以及可支持在線觀看的用于聯合國醫學教育的全套醫學教學視頻（Gigapixels）。[29]其中，基于網絡的千兆像素圖像允許以最小的細節顯示具有交互式縮放功能的高分辨率圖像，可以為學生提供完全獨立于顯微鏡的細胞生物學和微觀解剖學微觀截面圖像觀測。Gigapixels 不僅可以起到醫學教科書的作用，還可通過比單個圖片或文本更容易理解的方式呈現多種教學行動方案，展示醫學檢查或癥狀學方法。根據該校的學習條件（HSC）年度調查，漢諾威醫學院平均每周有超過90%的學生花費超過60%的時間在學習平臺上學習。該平臺同時也是跨學科課程中醫學主題教育模塊的重要組成部分，學生們經常使用ILIAS 學習平臺開展團隊研討，以提高跨學科醫學知識的應用能力和新媒體的應用素養。

總之，漢諾威醫學院的入學選拔標準、培養目標、課程教學、臨床實訓、課程考核和教學質量保障構成了德國特殊的漢尼拔醫學課程模式。以患者為中心、以科學研究為導向、臨床課程設置豐富、循序漸進的學習螺旋式小組教學、早臨床和高度跨學科的臨床實踐與客觀結構化的臨床考核有機統一、相互融合，共同構成了培養德國杰出醫學人才的有力保障。