經皮穴位電刺激對老年婦科腫瘤患者術后睡眠質量和短期臨床預后的影響

李 魏，楊繼梅，白 樺，李春雨，李夢洋，張林東

(鄭州大學第三附屬醫院婦科，河南 鄭州 450052)

年齡的增長與人的睡眠質量呈負相關。研究[1]表明，主訴有睡眠質量問題的中老年人群比例較高。睡眠障礙不僅包括入睡困難、多夢易醒，還包括白天困倦、精神不佳及焦慮等[2]。術后睡眠障礙對患者術后生命安全可造成較為嚴重的不良影響，嚴重者可影響臨床預后[3]。經皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是一種無創傷性的電刺激技術，不引起患者疼痛，且實施方法十分簡便。TEAS具有鎮靜、鎮痛等功效，可減輕手術患者炎癥反應[4]。另外，TEAS可緩解運動性疲勞、提高運動能力[5]。本研究擬探討TEAS對老年婦科腫瘤患者術后睡眠質量和短期臨床預后的影響，以評價其實際臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月至2020年7月鄭州大學第三附屬醫院收治的經臨床病理學確診的老年婦科腫瘤患者109例，最終納入擇期行手術治療的80例患者，其中子宮肌瘤50例、宮頸癌17例、卵巢腫瘤13例。納入研究對象的年齡為65～79歲，美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ、Ⅲ級，身高145～175 cm，體質量40～75 kg。排除標準：嚴重的心肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜病等；腎功能不全；嚴重的精神障礙性疾病史；長期酗酒；伴有高血壓、冠心病和糖尿病；術前存在語言交流及認知障礙；近期已經接受過手術治療；伴有嚴重的視力和聽力障礙；資料不全；術中及術后發生嚴重不良事件；術后發生嚴重感染；麻醉和手術時間>6 h；術后視覺模擬疼痛評分(visual analog scale，VAS)>3分；二次手術。80例患者采取隨機數字表法均分為TEAS組和對照組2組，每組40例。本研究方案實施前已提交至本院醫學倫理委員會審核并獲得同意，項目開展前已征得患者及家屬的知情同意，并簽訂相關醫療文書。

1.2 麻醉方法術前禁食禁飲8 h。送入手術室后給予心電監護、指端血氧飽和度、心率和呼吸頻率等檢查。開放外周靜脈通路。局麻后于超聲引導下行橈動脈穿刺置管以備連續監測平均動脈壓。靜脈注射咪達唑侖0.04～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.50～0.80 μg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg和羅庫溴銨1 mg/kg進行麻醉誘導。待腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)至約40時行可視下氣管內插管并實施機械通氣。呼吸機參數：潮氣量=8～10 mL/kg，呼吸頻率=12～14次/min，吸呼比=12，吸入氧濃度=60%～80%，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺置管術。麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定負荷劑量1 μg/kg，10 min泵注完畢，隨后以0.2 μg/(kg·h)的劑量持續靜脈泵注右美托咪定至術畢前30 min。麻醉誘導后靶控輸注丙泊酚，靶控輸注血藥濃度維持在 2～3 μg/mL。術中持續泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和順式阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)。術中維持BIS值40～60。術中電熱毯保溫。術畢前15 min靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg，縫皮前給予質量分數0.25%羅哌卡因切口皮下注射。患者拔除氣管導管，送入麻醉后恢復室，繼續監測。術后連接電子鎮痛泵行經靜脈自控鎮痛。

1.3 干預措施麻醉前10 min，TEAS組選定患者雙側內關穴(PC6)及合谷穴(L14)，醫用酒精對上述穴位皮膚進行局部消毒和脫脂，隨后將電極片貼置于穴位上，連接HANS-200A韓氏穴位神經刺激儀(南京濟生醫療科技有限公司)，設置電刺激參數：疏密波型，頻率2/100 Hz，強度6 mA，刺激持續時間3 s，持續電刺激直至術畢。對照組于相同穴位上貼置電極片，但不行電刺激。

1.4 患者主觀睡眠質量評估分別于術前1 d、術后1 d、術后3 d、術后7 d及出院前1 d采用匹茲堡睡眠指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表計算出相應的PSQI評分，≥5分為睡眠質量障礙。PSQI量表每個項目分值為0～3分，總分0～21分，分值高低與睡眠質量呈負相關[6]。分別于術前1 d、術后1 d、術后3 d、術后7 d及出院前1 d采用阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)評估患者睡眠情況[7]，AIS總分<4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，>6分為失眠。

1.5 患者客觀睡眠質量評估采用多導睡眠監測儀評價客觀睡眠質量：根據《睡眠圖描記與分期國際標準》[8]分別評價術前1 d、術后1 d、術后3 d、術后7 d及出院前1 d的夜間睡眠進程(睡眠潛伏期、覺醒次數、覺醒時間、快波睡眠潛伏期、睡眠效率、總睡眠時間)和睡眠結構(慢波睡眠和快波睡眠)情況，其中慢波睡眠結構中分S1～S4等4個階段，S1、S2是淺睡眠階段，S3、S4是深睡眠階段。

1.6 患者疼痛和負性情緒評估分別于術前1 d、術后1 d、術后3 d、術后7 d及出院前1 d采用VAS量表評估患者靜息和活動時的VAS評分，采用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety depression scale，HADS)評估患者的焦慮和抑郁狀況。HADS量表包含焦慮和抑郁2個亞量表，其中HADS評分≥8分者須從研究中剔除[9]。

1.7 患者術后短期臨床預后指標及不良事件評估記錄肺部并發癥發生情況；記錄術后住院時間；監測患者竇性心動過緩、呼吸抑制、竇性心動過速、高血壓、低血壓、惡心嘔吐等不良事件的發生情況[10]。

2 結果

2.1 2組患者臨床資料及術中指標比較2組患者年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、腫瘤類型、麻醉時間、手術時間和ASA分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料及術中指標的比較

2.2 2組患者不同時點PSQI評分和AIS總分比較與術前1 d比較，術后1 d、術后3 d、術后7 d和出院前1 d時對照組和TEAS組PSQI評分和AIS總分均明顯升高，差異均有統計學意義(P均<0.05)。術后1 d、術后3 d、術后7 d和出院前1 d時TEAS組PSQI和AIS總分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時點PSQI評分和AIS總分比較

2.3 2組患者不同時點睡眠進程指標比較TEAS組和對照組患者術前1 d睡眠進程評價提示，睡眠潛伏期、覺醒次數、覺醒時間、快波睡眠潛伏期、睡眠效率和總睡眠時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后1 d、術后3 d、術后7 d和出院前1 d時TEAS組睡眠潛伏期、覺醒次數、覺醒時間、快波睡眠潛伏期均少于對照組，而睡眠效率、總睡眠時間均多于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時點睡眠進程比較

2.4 2組患者不同時點睡眠結構比較TEAS組和對照組患者術前1 d睡眠結構評價提示，慢波睡眠和快波睡眠率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后1 d、術后3 d、術后7 d和出院前1 d時TEAS組快波睡眠率均較對照組升高，慢波睡眠中淺睡眠(S1、S2)率均較對照組降低，深睡眠(S3、S4)率均較對照組升高，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組患者不同時點睡眠結構比較 %

2.5 2組患者不同時點VAS評分、HADS評分比較2組患者不同時點VAS評分以及HADS焦慮評分和抑郁評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組患者不同時點VAS評分、HADS評分比較 分

2.6 2組患者術后并發癥、術后住院時間、不良事件比較與對照組比較，TEAS組患者術后肺部并發癥發生率明顯降低，術后住院時間明顯縮短(P均<0.05)。2組患者術后不良事件發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表6。

表6 2組患者術后并發癥、術后住院時間、不良事件比較 n(%)

3 討論

正常睡眠對維持身心健康很重要，術后患者經常發生睡眠障礙，不利于患者的術后康復。與術后睡眠障礙發展有關的因素包括高齡、術前合并癥、麻醉類型、手術創傷的嚴重程度、術后疼痛、環境壓力以及其他導致患者不適的因素[11]。睡眠障礙的發展對術后患者產生有害影響，導致譫妄的風險增加、對疼痛的敏感性增加、更多的心血管事件和較差的康復[12]。非藥物和藥物措施(例如唑吡坦、褪黑激素和右美托咪定)均可用于改善術后睡眠。睡眠是一種復雜的生理現象，故腫瘤患者有可能存在許多影響睡眠的因素[13]。本研究著重平衡TEAS組和對照組間影響患者術后睡眠質量的諸多因素，如術中循環功能的更有效管理、出血量、術后VAS評分、焦慮或抑郁狀況等，從而利于研究對象的睡眠障礙原因復雜性減少，使研究對象之間具有更好的一致性。

多導睡眠圖是診斷和評估術后睡眠障礙及其嚴重程度的金標準，具有極好的可信度和客觀性[14]。同時，臨床上常用PSQI量表和AIS量表診斷和評估患者的主觀性睡眠障礙。PSQI量表操作簡便且測量結果接近客觀睡眠質量結果。AIS量表是一種得到國際公認的睡眠質量自測量表。以對睡眠的主觀感受為主要評定內容，用于記錄患者睡眠障礙的自我評估。因此，本研究選取PSQI量表和AIS量表作為評估患者睡眠質量的工具。結果表明，與術前1 d比較，術后1 d、術后3 d、術后7 d和出院前1 d時2組患者PSQI評分和AIS總分均明顯升高，提示老年婦科腫瘤患者術后易發生睡眠障礙。

TEAS是一種經濟且無創的技術，無明顯不良事件。與傳統的針灸方法相比，TEAS不會帶來針頭感染的風險，針刺疼痛感覺更輕。TEAS可有效減輕術后急性疼痛，減少阿片類藥物的應用，提高患者滿意度，促進術后身體功能恢復。內關穴(PC6)是手厥陰心包經的常用腧穴之一，可調節自主神經活性[15]。合谷穴(L14)是手陽明大腸經的原穴，該穴位受到刺激后，機體可大量釋放內源性阿片肽，從而起到鎮痛的效果[16]。因此，本研究TEAS的穴位選取內關穴(PC6)和合谷穴(L14)。由于TEAS實施時若采用單一頻率可引起機體發生耐受性[17]，因此，本研究采用2/100 Hz疏密波對雙側上述穴位進行電刺激。本研究結果表明，術后1 d、術后3 d、術后7 d、出院前1 d時TEAS組PSQ評分和AIS總分均明顯低于對照組，且TEAS組客觀夜間睡眠質量均優于對照組，提示TEAS對老年婦科腫瘤患者術后睡眠質量具有一定的改善作用。本研究結果還表明，與對照組比較，TEAS組患者術后肺部并發癥發生率顯著降低，術后住院時間顯著縮短。提示TEAS可降低術后不良事件發生率，改善術后短期臨床結局。總之，婦科腫瘤切除術所致的創傷可能誘發各種應激反應，強烈的應激反應又可加重炎癥反應，降低免疫功能，對臨床預后影響較大。因此，采用更為恰當的麻醉藥物或麻醉方式，積極干預手術所致的各種應激，改善術后睡眠質量，對患者術后轉歸有較大益處。

綜上所述，TEAS用于老年婦科腫瘤術后患者，可改善其睡眠質量和短期臨床預后。