血管內(nèi)介入栓塞術(shù)結(jié)合高壓氧治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及術(shù)后并發(fā)腦血管痙攣的因素分析

王育勝， 洪映標(biāo)， 蔡潔波， 彭暉， 陳澤鑫， 蔡躍豪

（揭陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科， 廣東 揭陽(yáng)522000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，主要癥狀包括頭痛、 惡心嘔吐、 突發(fā)意識(shí)障礙等，一旦患病后具有較高的致死率和致殘率， 嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。 以往臨床上常采取傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤， 該術(shù)式具有較大的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)， 具有一定的局限性。 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)， 治療效果更佳， 且術(shù)后恢復(fù)更快， 但一些患者術(shù)后易并發(fā)腦血管痙攣（cerebral vasospasm， CVS）， 影 響 治 療 效 果［2］。 高 壓 氧（hyperbaric oxygen， HBO） 是一種物理療法， 其能夠有效地保護(hù)患者的腦組織， 降低術(shù)后并發(fā)CVS的概率［3］。 鑒于此， 本研究旨在探討血管內(nèi)介入栓塞術(shù)結(jié)合HBO 治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的療效， 并對(duì)術(shù)后并發(fā)CVS 的影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年5 月至2020 年5 月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的82 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各41 例。 研究組患者中， 男24 例， 女17 例； 年齡38～72 歲， 平均（62.27±5.61） 歲； 動(dòng)脈瘤直徑為2 ～24 mm， 平均（7.56±1.81） mm； Fisher分級(jí)： ≤Ⅱ級(jí)18 例， ＞Ⅱ級(jí)23 例； 動(dòng)脈瘤位置：前循環(huán)動(dòng)脈瘤28 例， 后循環(huán)動(dòng)脈瘤13 例。 對(duì)照組患者中， 男23 例， 女18 例； 年齡39 ～73 歲， 平均（62.28±5.63） 歲； 動(dòng)脈瘤直徑為2 ～22 mm，平均（7.51±1.80） mm； Fisher 分級(jí)： ≤Ⅱ級(jí)17例， ＞Ⅱ級(jí)24 例； 動(dòng)脈瘤位置： 前循環(huán)動(dòng)脈瘤29例， 后循環(huán)動(dòng)脈瘤12 例。 2 組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過(guò)， 患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者［4］； （2） 積極配合治療者； （3） 精神狀態(tài)良好者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 有HBO 治療禁忌證者； （2） 合并嚴(yán)重凝血功能障礙者； （3） 合并嚴(yán)重心肝肺等功能障礙者； （4） 合并惡性腫瘤者；（5） 合并精神障礙疾病者。

1.3 CVS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］具備以下內(nèi)容2 項(xiàng)及以上者可診斷為CVS： （1） 顱內(nèi)壓升高； （2） 數(shù)字減影血管造影（DSA） 顯示CVS； （3） 經(jīng)顱多普勒發(fā)現(xiàn)血流速度、 動(dòng)脈參數(shù)變化， 出現(xiàn)血流雜音；（4） 經(jīng)治療癥狀緩解或消失后， 又出現(xiàn)進(jìn)行性加重； （5） 意識(shí)進(jìn)行性加深。

1.4 治療方法 2 組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查， 并予以止血、 緩解血管痙攣、 控制血壓及降顱內(nèi)壓等治療。 對(duì)照組患者予以血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，術(shù)前行全麻， 并行全腦DSA 檢查來(lái)確定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的直徑大小、 位置， 根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體情況，將彈簧圈微導(dǎo)管由微導(dǎo)絲引導(dǎo)送至動(dòng)脈瘤腔， 選擇型號(hào)符合的微彈簧圈進(jìn)行介入， 并進(jìn)行栓塞治療。 填塞完成后撤出微導(dǎo)管、 導(dǎo)引導(dǎo)管。 手術(shù)結(jié)束后6 h 內(nèi)拔鞘， 在穿刺點(diǎn)上方約1 cm 處對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行壓迫， 時(shí)間為15 min， 止住出血后行加壓包扎， 術(shù)后1 d 內(nèi)嚴(yán)格控制下肢活動(dòng)。

研究組予以血管內(nèi)介入栓塞術(shù)聯(lián)合HBO 治療， 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)同對(duì)照組。 HBO 治療： 術(shù)后待患者生命體征基本穩(wěn)定、 無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)及早進(jìn)行HBO 治療， 采用空氣加壓艙進(jìn)行治療， 壓力設(shè)置為0.2 MPa， 每次治療時(shí)間為30 min， 每天治療1 次， 中間間隔5 min 停止呼吸機(jī)給氧， 改吸艙內(nèi)空氣， 10 d 為一個(gè)療程， 連續(xù)治療1 個(gè)療程后間隔5 d 再行下一個(gè)療程治療， 共治療2 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1） 采用GCS 評(píng)分對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估［6］， ①顯效： GCS 評(píng)分＞13 分； ②有效： 9 分≤GCS 評(píng)分≤13 分； ③無(wú)效： GCS 評(píng)分＜9 分。 治療總有效率＝ （顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／患者總例數(shù)×100%。 （2） 格拉斯哥昏迷量表（GCS） 評(píng)分總分0～15 分， 得分越低， 表示患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重。 （3） CVS 發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)數(shù)資料以［n （%）］ 表示， 采用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)， 組間比較采用t 檢驗(yàn)， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 采用Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后的GCS 評(píng)分比較 治療前， 2 組患者的GCS 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后， 2 組患者GCS 評(píng)分顯著高于同組治療前， 研究組的GCS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者治療前后的GCS 評(píng)分比較（ ±s）

表1 2 組患者治療前后的GCS 評(píng)分比較（ ±s）

注： 與同組治療前比較，1）P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 41 5.31±1.26 9.81±1.571）研究組 41 5.33±1.25 11.82±2.181）t 0.068 4.489 P 0.946 0.000

2.2 2 組患者的療效、 CVS 發(fā)生率比較 治療后，研究組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組； CVS 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見(jiàn)表2。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后發(fā)生CVS 的危險(xiǎn)因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示， CVS 組與非CVS 組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；CVS 組的年齡、 Fisher 分級(jí)、 蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)與非CVS 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2 組患者的療效、 CVS 發(fā)生率比較［n （%）］

表3 CVS 發(fā)生的單因素分析［n （%）］

2.4 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后發(fā)生CVS 的危險(xiǎn)因素多因素分析 將單因素分析篩選出來(lái)的年齡、 Fisher分級(jí)、 蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)納入Logistic 回歸分析顯示， CVS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要為年齡、 Fisher 分級(jí)、 蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 CVS 發(fā)生的多因素分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康。 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)能夠降低對(duì)患者周圍腦組織的損傷程度， 且具有出血量少、 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［7］。 盡管血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)， 但術(shù)后因血流動(dòng)力學(xué)改變， 患者易并發(fā)CVS。 CVS 是因多因素導(dǎo)致的顱內(nèi)血管平滑肌收縮， 使血管口徑出現(xiàn)臨時(shí)性縮小， 且局部供血部位出現(xiàn)短暫性缺血， 進(jìn)而引發(fā)不可逆性的遲發(fā)性神經(jīng)損傷。 為了預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后CVS 的發(fā)生， 應(yīng)針對(duì)CVS 的發(fā)生危險(xiǎn)因素予以干預(yù)措施。 HBO 是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后的輔助治療方法， 通過(guò)改善患者腦組織的代謝情況調(diào)節(jié)微血管的舒縮， 以增加腦血流量， 刺激病灶區(qū)域的毛細(xì)血管生成， 減輕腦缺血的再灌注損傷程度， 減少術(shù)后CVS 的發(fā)生。

本研究結(jié)果觀察組患者治療總有效率、 GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）， 研究組患者的CVS發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）， 提示HBO 可有效緩解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)的CVS、 改善神經(jīng)功能缺損程度， 與余慧等［8］的研究結(jié)果基本一致。 考慮原因可能為： 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)聯(lián)合HBO 治療能夠快速恢復(fù)患者腦缺血組織的供氧， 維持機(jī)體的腦組織功能； 還能夠降低顱內(nèi)的單胺神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)皮素含量， 以達(dá)到緩解術(shù)后CVS 的效果［9］。

多因素研究結(jié)果顯示， 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)CVS 的危險(xiǎn)因素為年齡、Fisher 分級(jí)、 蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)。 分析原因可能為： （1） 紅細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的降解過(guò)程與CVS 發(fā)生的時(shí)限基本一致； （2） 積血厚度及分布范圍決定了血管痙攣的累及范圍與嚴(yán)重程度［10］；（3） 年齡超過(guò)50 歲的患者各項(xiàng)機(jī)能均較差， 多合并慢性病， 反而不易發(fā)生CVS［11］。

綜上所述， 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)聯(lián)合HBO 治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效確切， 能夠明顯改善患者的意識(shí)障礙， 針對(duì)CVS 的發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析， 以預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)CVS。