原發性乳腺淋巴瘤與浸潤性乳腺癌的聲像圖特征比較

程淑珍，湯兵輝，王 玉

(1.南昌市第三醫院超聲科，南昌 330009； 2.江西省婦幼保健院超聲科，南昌 330006)

原發性乳腺淋巴瘤雖然與臨床常見的乳腺浸潤性癌同屬乳腺惡性腫瘤，但其預后及治療的方式卻完全不同，因此術前準確的診斷與鑒別診斷至關重要。原發性乳腺淋巴瘤的超聲聲像圖具有一定的特征，但都缺乏特異性。本研究采用2013版美國放射學會乳腺超聲影像報告和數據系統(BI-RADS)分類，觀察多個綜合指標，分析原發性乳腺淋巴瘤的超聲聲像圖特征，并與乳腺浸潤性癌進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012—2017年南昌市第三醫院確診為原發性乳腺淋巴瘤的病例20例25個病灶，選取同期確診為乳腺浸潤性癌21例21個病灶，所有患者均有病理結果?；颊呔鶠榕?，確診為原發性乳腺淋巴瘤患者的中位年齡(四分位間距)為47.50(52.00～55.50)歲，確診為乳腺浸潤性癌患者的中位年齡(四分位間距)為51.00(47.00～67.00)歲，2組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

囑患者平臥位，雙側手臂上舉，自然置于頭部上方或兩側，充分暴露雙側乳腺及腋窩，使用GE LOGIQ E9及GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率為7～13 MHz)對病變進行多切面掃查。對乳腺病灶先進行乳腺常規二維超聲檢查，完畢后切換至超聲彈性成像模式，在病變部分感興趣區完成彈性掃查。

1.2.2 圖像分析

依據2013版BI-RADS進行分析。分別從腫塊的方位(平行/非平行)、回聲模式(無回聲/低回聲/不均勻回聲/囊實復合回聲)、后方回聲(增強/衰減/混合回聲改變)，鈣化(有/無)，相關特征的血管供血(腫塊內部血供/邊緣血供/無血供)，彈性評估(3分/4、5分)，BI-RADS分類(3—4A/4B—5類)等分析。最后將所有二維及彈性成像超聲資料圖像存儲于儀器硬盤以供評估分析。所有病例檢查均由同一位經驗豐富的高年資超聲醫師完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據分析。定性資料比較采用pearson卡方檢驗，若理論數T<1或n<40，則用Fisher精確概率法進行檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶的生長方位、回聲模式、邊緣、后方回聲

生長方位：原發性乳腺淋巴瘤多數為平行生長(22/25)，而乳腺浸潤性癌多數為非平行生長(12/21)；回聲模式：原發性乳腺淋巴瘤不均勻回聲占多數(15/25)，而乳腺浸潤性癌均為低回聲(2/21)；后方回聲增強：原發性乳腺淋巴瘤(13/25)高于乳腺浸潤性癌(10/21)。原發性乳腺淋巴瘤和乳腺浸潤性癌病灶的生長方位、回聲模式、邊緣、后方回聲比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 原發性乳腺淋巴瘤與乳腺浸潤性癌的聲像圖對比 個

2.2 鈣化

原發性乳腺淋巴瘤有1例有鈣化，乳腺浸潤性癌9例出現鈣化，二者比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.3 相關特征的彈性成像和血管供應

彈性成像：原發性乳腺淋巴瘤為3分占21/25，浸潤性乳腺癌均為4、5分21/21，二者比較差異有統計學意義(P<0.001)；血管供應：原發性乳腺淋巴瘤和乳腺浸潤性癌均為乳腺惡性腫瘤，均表現為腫塊內部較豐富血供，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.4 BI-RADS分類

原發性乳腺淋巴瘤多為不均勻回聲、平行生長方位、后方回聲以增強及無改變為主，彈性評估3分，BI-RADS分類在3和4A類；浸潤性乳腺癌低回聲、非平行生長、邊緣回聲不光整、后方回聲以增強、衰減為主，可見鈣化，彈性評估4—5分，BI-RADS分類多為4B、4C、5類。見表1。

3 討論

原發性乳腺淋巴瘤臨床罕見，僅占所有乳腺惡性腫瘤的0.12%～0.53%[1]，臨床主要表現為乳房無痛性腫塊，單側多見，生長較迅速。腫塊多為單個孤立性。乳頭受累者極罕見。少數患者局部皮膚受累，使病變部位皮膚固定，伴炎癥性改變。伴全身癥狀者少見。原發性乳腺淋巴瘤的診斷標準：1)乳腺為淋巴瘤的首發部位；2)除同側腋窩淋巴結外，無其他部位淋巴瘤病變；3)腋窩淋巴結病變在乳腺病變之后或同時出現；4)病變內有淋巴組織及乳腺組織并存，淋巴結可侵及乳腺小葉及導管，但無惡性乳腺上皮組織的證據；5)所有病例的胸部、腹部B超或CT正常，骨髓穿刺結果正常[2]。本研究20例為原發性乳腺淋巴瘤，其聲像圖特點與其病理學基礎密切相關。原發性乳腺淋巴瘤病理類型中以彌漫性大B細胞淋巴瘤較為常見[3]，其病理表現為瘤細胞較單一，大小較一致，呈彌漫不均勻分布，與類圓形、不均勻回聲的超聲表現相吻合。病理切片上淋巴瘤細胞周圍環繞的脂肪及纖維組織，與超聲聲像圖上不均勻回聲相對應。而乳腺癌的超聲聲像圖多表現為低回聲、可見微鈣化、邊緣回聲不光整可見毛刺等，與其病理特點中實質向周圍組織浸潤及伴有不同程度的間質纖維反應性增多、腫瘤間質的膠原纖維成分增多、排列紊亂密切相關，超聲表現為腫塊后方回聲衰減。其中腫塊內有無鈣化及后方回聲有無衰減可作為原發性乳腺淋巴瘤與浸潤性乳腺癌的主要鑒別點。

原發性乳腺淋巴瘤與浸潤性乳腺癌雖同屬乳腺惡性腫瘤，但兩者聲像圖表現明顯不同。1)回聲模式：本研究中原發性乳腺淋巴瘤25個病灶中低回聲6個(24.0%)，不均勻回聲15個(60.0%)，囊實性復合回聲3個(12.0%)，無回聲1個(4.0%)；浸潤性乳腺癌低回聲21例(100.0%)，不均勻回聲0例(0.0%)，囊實性復合回聲0例(0.0%)，無回聲0例(0.0%)，2種腫瘤的回聲模式差異有統計學意義(P<0.05)。原發性乳腺淋巴瘤以不均勻回聲及低回聲為主，與沈偉橙等[4]研究類同。這主要與淋巴瘤的病程及病理類型相關，若是淋巴瘤的早期由良性淋巴結轉變來的，其淋巴組織尚未被破壞，其聲像圖特點類似淋巴結聲像圖，或不均勻回聲；若是淋巴瘤的晚期，即正常淋巴組織被完全破壞，其超聲聲像圖特點可呈囊實性復合回聲改變(封四圖1)。又由于腫瘤內部彌漫大量異型增生的淋巴樣細胞及少許纖維結締組織，所以聲像圖多表現為不均勻回聲。而浸潤性乳腺癌常以單一的形式出現，少數混合其他組織類型，故超聲聲像圖上以較均勻的低回聲(封四圖2)居多。在后方回聲方面淋巴瘤以后方回聲增強和后方回聲無改變為主，而浸潤性乳腺癌以后方回聲增強及衰減為主。2)生長方位：原發性乳腺淋巴瘤是一種起源于淋巴網狀組織的惡性腫瘤，25%～50%發生于淋巴結以外的器官及組織，但發生在乳腺較為少見[5]。而浸潤性乳腺癌多起源于終末導管小葉單元，當起源于前側和前外側腺葉時，大部分乳腺癌呈非平行生長[6]，本研究中非平行生長原發性乳腺淋巴瘤占3/25(12.0%)，浸潤性乳腺癌12/21(57.1%)，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。3)鈣化：原發性乳腺淋巴瘤僅1個病灶出現鈣化[1/25(4.0%)]，浸潤性乳腺癌9個[9/21(42.9%)]；這與癌細胞代謝旺盛，其糖的有氧氧化和無氧氧化比正常細胞活躍，因為癌細胞內有豐富的鈣、磷元素，很容易在腺泡和導管內形成鈣鹽沉積[7]。4)相關特征的血管供應：原發性乳腺淋巴瘤和乳腺浸潤性癌均為乳腺惡性腫瘤，均表現為腫塊內部較豐富血供，二者差異無統計學意義(P>0.05)；彈性評估：原發性乳腺淋巴瘤多為3分占21/25(84.0%)，浸潤性乳腺癌均為4、5分占21/21(100.0%)，以往的研究[8-9]表明病變的惡性程度與組織的硬度相關，且乳腺惡性腫瘤的硬度程度是良性腫瘤的2～3倍；當細胞惡變過程中產生的膠原纖維組織增多，彈性硬度也相應增加，當>75%時，聲像圖會表現出回聲衰減。5)BI-RADS分類：原發性乳腺淋巴瘤分類多為3和4A類，而浸潤性乳腺癌多為4B、4C、5類。

4 結論

原發性乳腺淋巴瘤的主要超聲表現，以不均勻回聲及低回聲為主，邊緣回聲尚光整，部分可見小分葉，后方回聲輕度增強或無明顯改變，內部血流信號較豐富，無明顯鈣化，彈性評分較軟。此外，在進行BI-RADS-US評估時發現，PBL的一些超聲特征，如低回聲、圓形、邊緣回聲光整及后方回聲無明顯改變在良惡性腫瘤中具有較高重疊，缺乏毛刺、聲衰減、邊緣回聲模糊及微鈣化等乳腺癌典型征象，為術前診斷造成一定困難。但通過熟悉原發性乳腺淋巴瘤的超聲特征與病理表現之間的相互聯系，結合本病發病年齡屬于中青年，癥狀與病變不平行，腫物生病發病年齡屬于中青年，癥狀與病變不平行，腫物生長迅速，皮膚及乳頭無明顯改變等臨床特點，能夠在術前得到較準確的診斷，為臨床制訂治療方案提供有價值的信息。