基于GRACE評分系統的分層管理模式在急性心肌梗死介入術后的應用價值

秦 喆

(鄭州大學第二附屬醫院CCU，鄭州 450000)

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，血管介入術因其能縮窄動脈、恢復冠脈循環、改善心肌缺血而成為目前臨床上治療急性心肌梗死的主要手段。但血管介入術后，不同患者心功能恢復程度不同，臨床管理措施也應該隨之改變，從而降低再次心肌梗死等不良心血管事件發生率[1]。基于全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分系統是一種將GRACE評分系統作為干預措施的指導方針，并根據患者GRACE評分進行分層管理、優化干預措施的新模式[2]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討基于GRACE評分系統的分層管理模式在急性心肌梗死介入術后的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第二附屬醫院2018年9月至2019年9月收治的接受急性心肌梗死介入術患者80例，按照抽簽分組法分為2組：對照組40例，女18例、男22例，年齡50～72歲、平均(56.36±5.09)歲，心功能分級：Ⅰ級10例、II級18例、III級12例；觀察組40例，女17例、男23例，年齡50～70歲、平均(57.06±5.10)歲，心功能分級：Ⅰ級12例、II級17例、III級11例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)經冠狀動脈造影確診[3]；2)自愿參與本研究并簽署知情同意書；3)無手術禁忌證。排除標準：1)肝、腎功能嚴重障礙者；2)合并其他惡性腫瘤者；3)合并急慢性感染性疾病者；4)認知功能障礙者。

1.3 管理方法

對照組予以心內科基礎管理，包括監測生命體征變化，如血壓、血氧飽和度，體溫等；持續予以吸氧、保持呼吸道通暢、密切監測術后6～8 h出入量、及時予以飲食和活動指導等。連續干預2周。

觀察組在對照組基礎上予以基于GRACE評分系統的分層管理模式，根據GRACE評分系統相關內容，收集患者年齡、入院前心搏驟停情況、肌酐、血壓、心率、Killip分級、心肌酶標志物及心電圖ST段改變情況等，對上述情況綜合評估將患者分為低危組、中危組和高危組并進行分層管理。連續干預2周。分組方法如下：

1)低危組：根據GRACE評分系統將評分≤108分納為低危組，實施低危管理，包括全程接待，協助辦理住院手續，介紹病區環境和病區規章制度，采集患者病史，指導其進行各項檢查，按照標準醫學治療模式干預，主動與患者溝通，溝通時間為10～20 min。指導患者臥床休息24 h，密切觀察患者生命體征、穿刺處情況，每天評估1次。

2)中危組：將GRACE評分在109～140分的患者納為中危組，實施中危管理，在低危組干預措施的基礎上，同時采集患者心電圖、心肌酶標志物，并指導其臥床休息至少48 h。主動與患者溝通，溝通時間為20～30 min，以了解患者情況和緩解其緊張情緒。與此同時，及時對患者可能出現的相關并發癥包括低血壓、心律失常等進行評估和制定應對措施，每天評估1次,7 d后更換為每3 d評估1次。

3)高危組：將GRACE評分在140分以上的患者納為高危組，實施高危管理，遵醫囑及時予以控制心率、維持血壓、營養心肌等對癥治療，密切監測患者生命體征，做好心肌酶標志物的檢查，對可能出現的異常情況制定相應的應急應對措施。與此同時指導患者臥床休息72 h以上，并主動與患者溝通，溝通時間在30 min以上，以便更深入地了解患者主訴，緩解其不良情緒，每次交接班時評估1次,7 d后改為每天評估1次。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察2組GRACE評分、心功能指標[左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVDD)]和不良心血管事件發生情況。1)GRACE評分[4]：根據患者年齡、入院前心臟搏動驟停情況、肌酐、血壓、心率、Killip分級、心肌酶標志物及心電圖ST段改變情況進行GRACE評分，其中高危大于140分，中危109～140分,低危108分以下，GRACE評分危險度=(中危+高危)例數/總病例數×100%；2)心功能指標：采用超聲心動圖檢查觀察2組左心室舒張末期內徑(LVDD)及左心室射血分數(LVEF)水平；3)不良心血管事件發生情況：包括再發心絞痛、心力衰竭及心肌梗死等不良事件。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組干預前后GRACE評分危險度比較

與對照組比較，觀察組干預后GRACE評分危險度顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組干預前后心功能指標比較

2組干預前LVEF及LVDD比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與干預前比較，2組干預后LVEF顯著升高，LVDD顯著減小，且觀察組相較于對照組LVEF及LVDD的變化程度更為明顯，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后心功能指標比較

2.3 2組心血管不良事件發生率比較

對照組再發心絞痛4例，心力衰竭2例，心肌梗死2例；觀察組再發心絞痛1例，心力衰竭1例。觀察組心血管不良事件發生率顯著低于對照組(5.00%比20.00%)，差異有統計學意義(χ2=4.114，P<0.05)。

3 討論

急性心肌梗死具有起病急、病情發展迅速及病死率高的特點[3]。盡管急性心肌梗死介入術可緩解患者臨床癥狀，早期應用各種評估工具進行前瞻性、觀察性研究，并予以針對性干預對該疾病的預后仍然具有重要意義。以往臨床傳統護理模式缺乏針對性，且護理人員的護理操作多存在自主性、隨意性等特點，導致不能及時有效地評估急性心肌梗死介入術后的危險因素和制定相應的干預計劃，從而增加急性心肌梗死介入術后并發癥的發生風險。基于GRACE評分系統的分層管理模式利用GRACE評分系統可為護理措施的實施提供理論依據，將其應用于臨床護理評估中，根據患者年齡、血肌酐、血壓、心率、心肌酶標志物、Killip分級及心電圖ST段改變等情況，將患者分為低危、中危及高危患者，并制定相應的干預計劃，構建出分層管理干預路徑，使心內科患者恢復心功能具備預見性、計劃性和針對性[4]。

急性心肌梗死介入術是有效改善冠狀動脈供血情況的手段。術后積極預防動脈粥樣硬化是改善預后的關鍵，GRACE評分是急性冠狀動脈綜合證患者危險分層和實施個性化干預措施的有效依據[5]。本研究觀察組干預后GRACE評分危險分層情況優于對照組，說明基于GRACE評分系統的分層管理模式運用于急性心肌梗死介入術后患者中可降低GRACE危險程度。傳統心內科管理模式對患者病情判斷以臨床經驗為主，缺乏客觀、科學、量化的專科評估工具，忽略了患者病情個體差異性。而GRACE評分系統是通過對患者年齡、血壓、心率等參數進行采集而獲取評分數據。在此基礎上，醫務人員可對患者病情進行快速、準確的評估[6]。同時，根據GRACE評分系統制定分層管理方案，能指導臨床對不同危重程度的患者進行有重點、分層次的監護，并根據疾病危重程度制定相應的干預方案。

急性心肌梗死介入術可有效擴大左心室容量,增強心臟射血能力,與此同時還能實現狹窄阻塞血管再通，為心臟組織的側支循環提供血液供應，促進心臟正常供血恢復，改善心肌功能。術后對相關危險因素的及時評估，對提高急性心肌梗死介入術的效果具有重要意義[7]。LVEF及LVDD是反映左心室功能的指標，其中LVEF代表左心室每收縮一次能將充盈其中的血液射向主動脈的百分比，LVDD是左心室舒張末期前后直徑。本研究結果顯示，2組干預后LVEF水平顯著升高，LVDD顯著減小，且觀察組相較于對照組LVEF水平及LVDD的變化程度更為明顯(均P<0.05)，說明基于GRACE評分系統的分層管理模式運用于急性心肌梗死介入術后患者中可改善患者心功能。GRACE評分系統作為集成多個臨床及生化參數的一種定量風險評估系統，通過對急性心肌梗死介入術后患者進行評估、分組，予以相應的層級管理干預，能夠讓醫務人員具有預見性地實施干預措施，能及時發現問題并即刻解決問題，對急性心肌梗死介入術后相關危險因素予以早期判斷，并制定預防措施，從而有效改善患者心臟功能。

急性心肌梗死介入術后不良心血管事件發生時某些生理參數也會發生異常變化，GRACE評分系統的分層管理模式能根據動態評分的改變識別早期發生的病情變化，及時準確地進行針對性的干預措施以防止病情發展，從而降低不良心血管事件發生率[8]。本研究結果顯示觀察組心血管不良事件發生率顯著低于對照組，說明基于GRACE評分系統的分層管理模式運用于急性心肌梗死介入術后患者中可降低不良心血管事件發生率。

綜上所述，基于GRACE評分系統的分層管理模式可改善急性心肌梗死介入術后患者GRACE評分危險分層，改善心功能，降低不良心血管疾病發生率。