終末期腎病男性精液質量及內分泌評估

劉金皓，何宗勇，溫利鋒，羅月湘，郭海春

(長沙市婦幼保健院生殖醫學中心，長沙 410000)

對于終末期腎病(ESRD)患者，血液透析是等待腎移植之前最佳的替代治療方法。而對于目前僅維持規律血液透析的患者，血液透析亦能延長生存年限。ESRD男性患者中部分育齡男性仍有生育的想法。本研究旨在觀察ESRD男性患者的精液質量、睪丸體積及內分泌指標，評估ESRD男性患者的生育力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月長沙市婦幼保健院男科門診47例ESRD男性患者為ESRD組及同期來門診進行育前體檢的60例腎功能正常男性為對照組。ESRD組年齡22～38歲，平均(28.19±3.55)歲，血液透析時間(8.81±5.26)個月。對照組年齡23～37歲，平均(28.12±2.97)歲。2組年齡對比差異無統計學意義(t=0.099，P=0.922)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

ESRD組：ESRD男性患者，腎小球濾過率(GFR)<15 mL·min-1。

對照組：腎功能正常的男性，在體檢過程中未發現家族遺傳性疾病，無外傷性疾病，未發現輸精管、睪丸及其附睪有異常。

1.2.2 排除標準

1)染色體異常；2)精索靜脈曲張；3)睪丸微石癥；4)睪丸腫瘤；5)生殖道近期感染；6)極重度少弱精子癥及無精子癥；7)精液不液化。

1.3 檢測方法

2組受檢者平日均保持良好的生活作息習慣，且受檢者取精時的禁欲時間均保證在2～7 d,受檢者采用手淫法留取精液。精液的常規檢查按照《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊(第5版)》[1]的標準進行。受檢者將1份完整精液放在取精杯中,即刻送檢,男科實驗室檢驗師將標本收集后即刻將其放置在恒溫箱中保存,待精液完全液化后完成對精液分析。前向運動精子率和精子濃度用計算機輔助精子分析(CASA)，精子畸形率用Diff-Quick染色檢測，精液體積用稱重法測量，睪丸體積根據B超測量的長、寬和厚徑用公式計算。2組均檢測精液2～3次，取最佳精液質量納入研究。

1.4 觀察指標

比較2組精液質量[包括精液體積、前向運動精子率(PR)、精子總活力、精子濃度和精子正常形態率)、內分泌指標[包括促卵泡素(FSH)、抑制素B(INHB)和睪酮(T)]及睪丸體積。

1.5 統計學方法

2 結果

ESRD組的精子濃度、PR、精子總活力和精子正常形態率明顯低于對照組(均P<0.001)；ESRD組的精液體積明顯低于對照組(P<0.05)。ESRD組的FSH明顯高于對照組，INHB和T明顯低于對照組(均P<0.001)。2組睪丸體積比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組各觀察指標對比

3 討論

既往文獻[2]報道，ESRD男性精液質量可明顯下降。這在本研究中得到證實，本研究結果顯示ESRD組精液體積、精子濃度、精子總活力、PR和精子正常形態率均低于對照組(P<0.001或P<0.05)。精子由睪丸產生，尿毒癥患者睪丸組織的病理可發生改變。PERM等[3]對8例尿毒癥導致無精子或嚴重少精子的患者進行睪丸活檢，發現3例睪丸組織精子減少，4例精子成熟阻滯，1例生精細胞缺乏。DE CELIS等[4]認為尿毒癥后期通常發生睪丸萎縮，睪丸組織活檢顯示50%的精子發生減少。而導致睪丸病理改變的原因不明確，有報道[5]認為導致尿毒癥患者精子質量和生育力下降的主要原因可能是尿毒癥毒素等代謝產物直接造成睪丸組織細胞的損害，引起生精小管纖維化，直徑變小以及生精細胞的減少，從而影響精子的發生和發育。雖然睪丸組織病理存在不同程度的改變，但本研究發現ESRD男性的睪丸體積與對照組對比差異無統計學意義(P>0.05)。分析其原因可能是患者出現腎功能衰竭之前，睪丸已發育成熟，且有正常的生精功能；在腎功能衰竭進展至尿毒癥期，睪丸內的部分組織(如生精小管)雖發生萎縮，但睪丸的血供沒有發生明顯改變，故體積的變化不明顯。而附睪由于其解剖特點，細針穿刺會造成損傷，從而導致醫源性梗阻性無精子癥，故ESRD患者的附睪病理少有研究。

目前評估男性睪丸功能的內分泌檢查常用的是FSH、INHB和T。本研究檢測這3項內分泌指標，部分研究結果與既往的文獻報道存在差異。INHB的產生依賴于FSH的調節，在成年男性中，INHB的產生既來自于支持細胞，也來自于原始精母細胞[6]。本研究結果顯示ESRD男性的FSH較對照組明顯升高(P<0.001)，這與既往文獻[7]報道吻合。關于尿毒癥患者的INHB研究甚少，且部分報道尿毒癥患者的INHB為升高而不是降低。如MITCHELL等[8]指出，慢性腎功能衰竭的青春期男孩抑制素和FSH水平大幅度升高，腎移植可部分降低其水平。抑制素與FSH分泌在移植后的青春期晚期患者中存在正相關，但沒有任何證據表明抑制素與FSH分泌在正常男孩或尿毒癥或移植男孩中有任何相關性。而本研究結果顯示ESRD男性的INHB低于對照組(P<0.001)，可能的原因在于尿毒癥本身的毒素對睪丸組織的毒性作用，導致支持細胞減少或原始精母細胞減少，最終導致INHB分泌減少，但此結論需要更多臨床研究和更大樣本的研究來證實。

男性血液透析患者血清T水平明顯降低，游離T和總T水平下降[9-10]。本研究結果與之一致。血液透析患者抑制素與血清肌酐呈顯著正相關。血清抑制素水平升高可能是由代謝清除率降低或慢性腎功能衰竭引起的睪丸功能障礙引起的，提示男性血液透析患者下丘腦-垂體-睪丸軸異常導致高促性腺功能減退[11]。

下丘腦-垂體-性腺軸的紊亂，導致信號反饋機制和激素產生的改變，已經在腎小球濾過率適度降低的患者中出現，并且隨著腎功能衰竭的進展變得更加明顯[12-13]。而下丘腦-垂體-性腺軸的紊亂，能導致男性內分泌功能的紊亂，導致FSH、INHB和T的異常。

對于尿毒癥患者體內的毒素，VANHOLDER等[14]對90種尿毒癥潴留溶質根據分子量分類：1)小分子水溶性物質45個(如BUN、SCr、UA)；2)蛋白質結合物質25個(中分子物質2個)；3)中分子物質22個。但目前并沒有研究證明哪種溶質對下丘腦-垂體-性腺軸的影響大，也沒有任何文獻報道哪種溶質對睪丸的毒性大。而且增加透析時間和改變透析方式均沒有有效提高這些毒素的清除率。任何一種過濾器都無法替代腎臟的功能。尿毒癥患者存在營養不良和貧血，而營養不良主要因尿毒癥疾病導致食欲下降，并且因腎臟代謝功能喪失，飲食受到嚴格限制，且體內毒素的累積影響吸收功能。營養不良亦可造成體內微量元素缺乏，而微量元素缺乏可導致精液質量下降。

尿毒癥患者最終只能通過腎移植獲得滿意的生活質量，行腎移植后精液質量可恢復正常或明顯改善而獲得自然生育。這可能因為腎移植術后腎功能恢復，大量血液透析無法清除的溶質被清除后，解除了這些溶質的毒性作用，同時使得下丘腦-垂體-性腺軸的紊亂狀態得以逆轉，各項激素指標得到恢復，最終使得睪丸功能出現逆轉，恢復部分或者達到正常的生精功能。尿毒癥男性患者在行血液透析治療時，生活質量不高，對生育的要求更低，故本研究的病例收集數量少。對于有生育要求的ESRD不育患者，建議直接進行輔助生殖技術助孕。