下肢被動運動訓練治療慢性心力衰竭患者的臨床觀察

姚芬芬 ，張 芳，張雪梅 ，饒堃睿， 曹明星 ，方 譯

(1.南昌市第一醫院、南昌大學第三附屬醫院a.康復醫學科; b.超聲科; c.心內科，南昌 330008; 2.江西省中醫藥大學附屬醫院康復醫學科，南昌 330006)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是長期的心臟疾病或由于心臟解剖結構異常導致的心室功能障礙的一種疾病，病情呈現出不斷加重的狀態，隨著人口老齡化的到來和生活壓力越來越大，本病的發病率呈現出逐年上升的發展趨勢。目前，CHF患者現有的藥物治療未考慮患者的遠期療效，因此其治療必須改進，以提高患者生存質量及遠期預后。有研究[1]表明，CHF患者在治療基礎上增加適度的運動訓練有利于臨床癥狀的改善。下肢被動運動在提高心功能同時新陳代謝基本保持不變，其是一項安全有效的輔助治療。MOTO-med智能運動訓練系統在臨床上應用廣泛，主要集中在腦卒中的康復，鮮見應用于CHF患者的報道[2]。本研究結合臨床經驗，采用MOTO-med智能運動訓練系統對CHF患者進行下肢被動運動治療，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2016年1月至2018年1月收入南昌市第一醫院的CHF患者中選出80例患者，按隨機數字表法將80例患者分為常規藥物治療組(對照組)和被動MOTO運動+常規藥物治療組(治療組)，每組40例。2組患者性別、年齡、BMI、病程、心功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經南昌市第一醫院倫理委員會批準。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入標準

1)CHF的診斷參照Framingham心衰等診斷標準[3]；2)美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅰ—Ⅳ級；3)自愿參加本試驗，簽署知情同意書；4)年齡18～<85歲。

1.3 排除標準

1)急性左心衰竭；2)急性冠脈綜合征；3)嚴重瓣膜??；4)伴有心源性休克；5)伴有惡性心律失常；6)合并肝、腎等重要臟器嚴重功能衰竭、惡性腫瘤等在治療期間需特殊處理而影響CHF的臨床治療；7)妊娠或哺乳期的婦女，或育齡婦女但未采取可靠避孕方法者；8)精神異常；9)存在下肢動靜脈活動性血栓等不適合下肢被動運動；10)近2個月內參加其他研究。

1.4 治療方法

常規藥物治療:完善相關常規檢查，評估病情嚴重程度，收集完實驗測量數據后，制定規范化治療，包括常規護理、生活方式干預(限鹽限水、戒煙)、維持正常生命體征、支持治療、藥物治療、控制血壓等。藥物治療根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]予以相應的血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等。

對照組患者排空膀胱，取平臥位，雙下肢置于MOTO-med智能運動訓練(德國RECK公司生產，型號為MOTOmed-viva 2)儀器內，但儀器不運行，持續20 min后將雙下肢平放。

治療組下肢被動MOTO訓練:患者排空膀胱，取平臥位，雙下肢置于MOTO-med智能運動訓練儀器內，固定好后打開儀器，選用被動運動模式，設置速度為每分鐘40轉，每天上午下午各1次，每次持續20 min。在患者被動運動治療期間，采用心電遙測技術監測患者的各項指數，包括心率、呼吸、血氧飽和度等，密切觀察患者有無不適。

1.5 評估指標

治療1個療程(2周)時，由同一位經過培訓后的醫師收集明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)評分,并進行6分鐘步行試驗(6-minute walk test，6MWT)。

1.6 療效評估標準

1.6.1 生活質量評估

采用雙盲法，由同一名專業人員在治療前及治療2周后完成患者訪談式MLHFQ調查，評估患者的生活質量。MLHFQ由21個問題組成，體力相關問題8個，社會相關問題5個，經濟相關問題3個，情緒相關問題5個。每個結果有0—5不同選項，0代表不受影響，5代表影響很大。當患者強調不回答或不適合回答時選擇0，確定每個問題有且只有一個答案。MLHFQ的原始綜合分是0～105分，得分越高，提示患者生存質量越差。

1.6.2 運動能力評估

治療前以及治療2周后由同一名?？漆t師進行6MWT來評估患者的運動能力。試驗前，充分向患者解釋試驗目的和方法，讓患者熟悉環境，并叮囑充分休息，可攜帶助行工具(如手杖)。在治療室標記好一段長30 m的直線路程讓患者來回行走，行走過程中適當鼓勵，在6 min內盡可能讓患者行走更多的路程。若患者無法耐受可中途停歇或選擇停止;患者可根據自身狀況調節行走速度。專業人員每2 min報時1次，并記錄6 min的步行距離。治療室備好搶救裝備，患者一旦出現大汗、胸痛、心悸、氣促等不適時，應立刻停止。

1.7 統計學方法

對所得數據采用SPSS 18.0統計軟件進行處理。計量資料的比較用配對t檢驗或獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MLHFQ評分

與治療前比較，2組治療后MLHFQ評分均有改善(P<0.05)，且治療組優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組MLHFQ評分比較 分

2.2 6MWT

與治療前比較，2組治療后6MWT的距離均更長(P<0.05)，且治療組長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者6MWT比較

2.3 不良反應

治療組治療過程中未見不良反應及急性心血管事件等發生。

3 討論

CHF發病機制由最初的血流動力學異常，發展成Frank-starling機制、心肌代償性肥厚等機制，而近年來研究逐步深入到心室重塑、神經體液因素等方面。隨著發病機制研究的深入，CHF的治療模式從“改善血流動力學”模式逐漸向“阻斷神經內分泌的過度激活和抑制心室重構，提高生活質量和延長壽命的治療”模式轉變。其具體的治療方式主要有：1)藥物治療(以ACEI、ARB和β受體阻滯劑為基礎的基本治療方式)；2)介入治療；3)心臟移植治療。通過規范化的治療可以改善CHF患者的臨床癥狀，但隨著病情的進行性發展，患者生活質量和運動耐力也隨之下降。因此，改善預后，提高生存質量，降低再入院率已經成為CHF治療的關鍵，而心臟運動康復理念的提出對CHF患者的治療具有重要意義[5]。

3.1 CHF患者治療前后的評估指標

1)MLHFQ評分。CHF規范化的治療使部分患者出現生理及心理的雙重壓力，MLHFQ是應用較多的評價CHF患者生存質量的特異性量表，其具有可靠的測量學特性、對治療的變化較為敏感。同時擁有良好的效度、內在一致性及反應性，經檢測Cronhach’s α為0.83[6]。ANGADI等[7]研究指出，相比于對照組，運動訓練組的平生活質量變化評分明顯降低，國外多項研究[8-9]也得到了相似的答案。本研究結果顯示，經下肢被動MOTO運動治療后，患者MLHFQ評分較對照組降低明顯(P<0.05)，提示生活質量得到進一步改善。

2)6MWT。CHF導致患者的運動耐量降低，并出現呼吸困難和易疲勞(活動耐量受限)等癥狀，使得患者反復住院，生存質量下降。臨床上根據全身運動時的峰值氧耗量(peak VO2)來測定患者的運動耐量，經過相應的運動訓練，由6MWT測定患者的peak VO2升高[10]。結合國內外指南[11]，6MWT可用于評價CHF患者勞力性癥狀和運動耐量的改善情況。6MWT與日?；顒宇愃疲c其他心功能的指標相關性良好。6MWT是一種簡單、安全、最常用，同時能夠預估心功能不全患者的發病率和病死率的運動試驗[12]。試驗時要求患者盡最大可能地在平地步行6 min，根據步行距離將患者分為4個等級，即1級：距離<300 m，2級：300～374.9 m，3級：375～449 m，4級：距離>450 m，等級越高代表心功能越好，預后越好。曹軍松[13]讓心肌梗死后患者每周接受2次6MWT訓練，發現訓練組6MWT距離[(480±36)m]較訓練前的(380±26)m有顯著增加(P<0.001)，說明6MWT訓練能提高心功能，增加運動能力。有學者[14]提出6MWT是最適合CHF患者的運動方法，同時可作為評估患者運動能力和心功能狀況的指標。本研究結果顯示，經下肢被動MOTO治療后，治療組的6MWT距離較對照組改善明顯(P<0.05)，說明CHF規范化治療上予下肢被動MOTO治療，能進一步改善患者勞力性癥狀，增強運動耐量。

3.2 下肢被動MOTO運動

在西醫規范化治療的基礎上，適度的運動訓練可以改善CHF患者下肢水腫和預后。1990年COATS等[15]發表的第一篇關于CHF和運動訓練的研究指出，適度的運動訓練可以改善臨床癥狀和提高體力，而沒有出現相應的不良事件。隨著后期研究的深入，發現在CHF患者中運動耐量的降低是患者再住院率和病死率的獨立危險因素[16]。除了基礎的治療外，運動耐力訓練是對CHF患者有價值的輔助治療方法。

被動腿部運動(passive leg movement,PLM)是指治療師或通過設備對患者下肢進行被動拉伸運動。現已有研究證明，PLM可安全地應用于老年人群[17]。陳廖斌等[18]發現，PLM可明顯提高股靜脈血流速度，峰速度増加31.3%，平均速度增加33.9%，可加快下肢靜脈回流，減輕體循環淤血，增加回心血量。MCDANIEL等[19]發現，3 min的下肢被動運動可在不加快新陳代謝的情況下，使心輸出量、心率、心搏量、運動腿及非運動腿的血流量分別升高15.0%、11.7%、6.8%、151.0%、43.3%，平均動脈壓減少3.5%，說明PLM可在不影響機體新陳代謝的基礎上，提高患者的心輸出量、心率、心搏量及腿部血流量，并降低平均動脈壓。此結果在其他學者[20]的研究中也得到印證。其原因可能是PLM時新陳代謝雖不加快，但機體需氧量卻明顯增加，為了提供充足的氧，心血管系統發生上述一系列改變，使骨骼肌的血液灌注增加，血流加快，最終產生局部充血反應。

本研究PLM訓練選擇MOTO-med智能運動訓練，它有3種治療模式：被動運動、主動輔助訓練、抗阻訓練，不同的模式對應患者不同的康復階段，同時具有生物反饋功能，能識別訓練過程中出現的下肢痙攣，自動轉換為反向運轉緩解痙攣，相對其他設備更安全。在訓練過程中，會對下肢關節產生規律的不斷擠壓-放松的刺激，可增強患者的穩定性與協調性，提高患者主動訓練積極性，同時可刺激關節、肌肉內本體感受器，還能提高患者本體感覺功能，達到改善步行速度、穩定性及生存質量的目標[21]，同時對CHF患者后期運動方案的調整也很便捷。本研究結果顯示，2組治療后MLHFQ評分低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；2組治療后6MWT均較治療前升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。提示對于CHF患者在常規治療的基礎上增加下肢被動MOTO運動可控制疾病進一步發展，提高患者的運動耐量，且下肢被動MOTO運動安全、簡便、易于操作。但本文例數有限，尚需進一步大樣本臨床試驗加以佐證。