公立醫院內部審計結果運用的研究

程奔燁

一、引言

作為我國醫療服務體系的主體，公立醫院是由政府舉辦的、納入財政預算管理的。在醫療衛生體制改革的過程中，部分公立醫院面臨成本快速增長乃至經營虧損的局面。根據中國內部審計協會于2013 年發布的《中國內部審計準則》，促進組織改善治理和管理、幫助組織增加價值是內部審計的目標。完善管理體制、運行機制和考評機制，控制不合理增長的醫療費用等，不僅是醫療衛生體制改革工作的主要任務，也是內部審計部門的職能所在。

在2018 年發布的《審計署關于內部審計工作的規定》中，第四章“審計結果運用”從建立健全審計發現問題整改機制、將內部審計結果及整改情況作為一系列決策的重要依據等方面強調了內部審計結果運用的意義，也在整改責任人、與其他部門協作配合上給出了明確的規定和指導。重視內部審計的結果運用，有利于醫院在體制改革和長遠發展、實現經營管理目標、規避防范財務風險、建立健全內部控制制度等方面取得進步。

二、內部審計的作用及其結果運用的意義

內部審計是部門、單位內部經濟管理的重要組成部分，其工作成效對一個組織的健康長遠發展有著不容忽視的影響。正如中國內部審計協會定義的那樣，北部審計是通過規范的程序和方法，審查和評價組織業務活動及其內部控制、風險管理的適當、合法性和有效性。在改革后的新形勢下，公立醫院原有的管理體制、業務活動等是否符合長期發展的利益，如存在與醫院長期發展戰略不匹配的問題，又需要組織和人員在哪些方面作出調整，其效果又將如何得到保證等等，都可以從內部審計的結果和整改建議中略知一二。

內部審計結果運用的質量和水平是內部審計為組織增值發揮作用的體現之一。除了發現問題、提出審計意見建議，推動落實審計發現問題整改、促進審計結果運用也是內部審計的責任。內部審計結果只有得到充分有效地運用，才能使內部審計的價值真正得以體現。其中，審計整改是審計結果運用的重要手段，能夠較為直接地體現審計價值。運用好內部審計結果，不但可以保障規范合理醫院經費的使用,而且有助于規范醫院的采購、財務收支等經濟行為。從實踐來看，財務收支審計、經濟合同審計、物資招標采購審計、領導經濟責任審計等是公立醫院內部審計的主要內容。通過內部審計結果運用，可以將物資招標采購的審計結果作為下一年度工作計劃的制定依據，將領導經濟責任審計的結果與考核晉升掛鉤等等。

現階段，國家十分重視內部審計工作，重視內部審計結果運用。對于醫院來說，內部審計結果運用具有重要意義。首先，內部審計結果是醫院內部的“防火墻”，醫院通過內部審計能夠發現醫院內部存在的問題和薄弱環節，從而有針對性地改進、堵塞管理漏洞、加強內部風險防范、促進醫院完善內部管理、提升管理效率。其次，優質的內部審計結果可以為醫院管理提供一張“安全防護網”。優質高效的內部審計結果能夠起到與外部審計不樣的效果，由于內部審計與內部管理相通，目標一致，優質的內部審計結果容易在醫院內部取得共識，比如醫院運用內部審計開展投資風險評估，其投資評估結果如同為醫院投資提供一張“安全防護網”，起到為醫院投資決策服務防范投資風險的效果。最后，優質的內部審計結果運用為醫院配備了“反光鏡”，通過落實內部審計結果的整改建議，能夠起到具有一定威懾力的警示作用，及時糾正決策等錯誤、降低經營風險，保證醫院的良性發展。

三、公立醫院內部審計結果運用的問題

（一）運用內部審計結果的意識不強

不僅僅是公立醫院，更多單位及其管理層也并沒有意識到內部審計的價值所在，只是機械地設立部門、配備人員，從而完成規定的內部審計工作。實踐表明，領導越是重視和支持單位內部審計的工作，就越有利于審計結果樹立其權威性，這不僅能為審計結果運用的環境營造良好的保障，還能夠直接推動審計結果的運用取得實效。實際上，公立醫院的內部審計結果可以直接作用于其內部控制體系的建設，具體可在信息系統設計、財務管理、績效考核等方面實現。思想認識方面的不足會阻礙醫院創造出利于內部審計結果運用的環境，因而會間接影響其他部門配合整改的積極性。

（二）內部審計結果的運用缺乏專業人才

從實際情況來看，公立醫院內審人員數量匱乏，素質較低，繼續教育不到位，從數量和質量上都難以滿足審計業務的需要。除教學醫院外，大多數醫院的內部審計部門僅有一至二名工作人員，且多為兼職，并沒有配備專職的審計人員，這就已經使得內部審計在機構設置上喪失了獨立性。從知識結構上看，絕大多數內部審計部門的人員都是財務出身，懂得醫學、法律等方面知識的工作人員寥寥無幾，缺少具備財會專業知識同時又熟悉醫療業務、工程技術、醫院管理信息系統方面的復合型人才，難以滿足不斷擴展的內部審計職能，也無法滿足醫院的業務發展和經營競爭帶來的經濟風險防控需求。內部審計人員的業務能力水平直接關系著內審工作的開展，人才儲備不足也是內部審計結果運用效果不佳的關鍵原因之一。

（三）可運用的內部審計結果數量和質量均有限

醫院的內部審計人員受專業水平、人員數量、可使用的審計手段等局限的影響，對一些復雜的問題無法查深查透，對涉及體制機制的問題和潛在風險隱患也揭示不充分、分析不到位，導致審計建議的針對性不強，審計結果的利用率較低。隨著信息化程度越來越高，醫院的組織結構、運營管理模式、支付方式及交易授權等都發生了重大變化，如果內部審計的信息化建設落后于醫院整體的信息化建設，無法從其他相關信息系統中直接獲取審計資料，這將大大削弱內部審計對電子數據的監督力度。另外，當前很多公立醫院的內部審計工作還局限于財務管理，更具體地說，是局限于庫存物資審計。狹窄的審計范圍注定了內部審計結果受益的對象有限。

（四）內部審計結果運用工作長效機制仍需建立和完善

在醫院的內部審計工作受重視程度不高、內部審計人員不足的情況下，內部審計結果運用的推動更需要外在條件的配合。在工作者平時缺乏對審計結果運用工作的經驗總結，不能做到深入分析結果運用存在的主要問題的情況下，組織很難建立健全相關制度，更不提加強制度化和規范化建設。很多醫院沒有從頂層設計上制定審計整改和結果運用的相關制度，審計結果運用缺乏健全的協調、約束和監督機制。單純依靠內審機構推動審計結果運用的效果不夠理想，被審計單位制定的審計整改措施針對性不強，就事論事整改多，系統整改少，導致屢查屢犯，影響審計整改效果和審計結果的充分運用。

四、有關內部審計結果運用的建議

（一）完善內部審計結果公示制度

內部審計部門對醫院的經濟活動及領導的經濟責任開展的審計項目，最終以報告形式提交院務會，使院黨委班子成員更深入了解有關規定制度落實情況，為領導決策提供參考依據。于此同時，建立健全審計通報制度，可在醫院負責人批準后在適當的時間和范圍內通報內部審計結果及后續的審計整改情況，可以是單位內部的企業郵箱或者辦公運營系統，以此提高內部審計工作的重視程度和審計公信力，增強審計結果運用的效果和整改透明度，擴大整改宣傳。

另一方面，審計歸根到底是一種服務。因此，內部審計也要扮演好服務的角色。與此同時，運用審計結果應避免陷入程序化的陷阱。考慮到內部審計結果的運用也是為利益相關者服務，需要以被審計單位的發展目標為導向進行靈活調整，而不是按部就班將所有的內部審計結果全部公示。這對內部審計結果運用的執行人員和監督評價人員都有較高的要求，需要強化此類人員的培養，才能夠在北部審計結果運用流程僵化或是偏離方向的時候及時進行調整。

（二）將內部審計結果納入績效考核評價體系

內部審計結果對績效好評有影響作用。比如，每年醫院的內部審計部門都會依照指示，對醫院的醫療風險基金情況開展專項審計，以促進醫療風險基金整改落實。根據前一年度的考核科室相關收入提取醫療風險金，根據醫療糾紛責任追究實施辦法扣除科室糾紛風險金，審計核算其提取方法比例是否有誤，扣除金額是否準確，保證醫療基金發放準確合法真實。當年基金扣除后仍有余額的科室，余額的百分之四十作為獎勵發放。對于醫療風險金被扣成負數的，當年的醫療風險基金不發，并從下一年度的醫療風險基金中扣除。另外，內部審計部門對藥品返利金額核查制度落實情況的審計結果會被納入到負責科室年終績效考核中，通過對藥劑科提供的中藥和西藥的入庫數量、扣率單等與財務科提供的藥品入庫數量及差價總額進行核查。

內部審計并不只是財務部和內審部門之間的責任，全體員工都需要參與其中。以公立醫院為例，由于醫院目前都采用信息化流程，病人從掛號到就診、檢查到治療或領藥的記錄都會在系統中留下痕跡，因而內部審計需要與信息科進行溝通，醫療物資管理審計還會涉及總務科。管理層的重視固然重要，但是具體內審結果的運用需要由各層級員工進行執行整改，通過動員只能起到一定的鼓勵作用，但無法對員工形成持久的約束力，因此可以借助與員工及部門績效考評掛鉤的方法對員工工作態度進行規范，同時形成競爭氛圍，可以更加有利于促進內審結果運用的積極性。針對不同級別，不同地區的醫院設立不同的評價指標，將內審結果運用量化，甚至將內審結果運用的成績與醫院的定期重新評估掛鉤，從上之下調動內審結果運用的積極性。

（三）追蹤內部審計整改建議的落實情況

內部審計結果可以壓實整改責任，加強整改管理和監督檢查。在單位領導的支持下，有的內部審計機構建立了審計整改臺賬管理、整改銷號等制度，明確被審計單位和其他相關部門的整改責任和完成時限，加強跟蹤督辦力度。如醫院建立完善審計整改機制，編制審計督察反饋單，整改意見反饋表等等。追蹤情況，切實督促改進。規定整改時限，明確整改職責，防止整改不到位。對于問題屢查屢犯的情況，內部審計部門及時向醫院負責人匯報，確保內部審計發現的問題能夠被妥善解決。對審計發現問題不按規定時限進行整改或整改不力的，在一定范圍內給予通報批評；對審計整改不到位或拒絕、拖延整改、屢查屢犯的，對被審計單位的主要負責人進行約談，造成大影響和損失的，依法依紀嚴格追責問責。

（四）利用信息共享提升內部審計結果運用的廣度

在審計全覆蓋的背景下，內部審計報告的結果可供政府審計人員參考，實現審計成果共享。建立審計結果信息共享機制，可以提高審計結果的綜合利用率。正如在某個現實案例中，醫院的內部審計對于上一年度的醫院治理、內控管理、財務、采購、基金、醫療理賠等進行了審計，發現了這幾個方面的十五個問題。在當地審計機關對其原醫院院長進行經濟責任離任審計，并同時進行公立醫院綜合改革政策落實情況專項審計時，評價內部審計部門的工作項目成果較好，揭示問題全面深刻。

某一項目的內部審計結果、運用制度、措施可以考慮在多個審計項目上實現應用。不同于內部審計的整改，內部審計的結果運用在態度上顯得更為積極主動。內部審計的整改相對來說較為被動，并局限于被審查對象。而內部審計的結果運用可以依靠信息共享實現“發現一個、警示一批”的良好效果，這對于醫院更加具有現實意義。由于不同科室的內部流程大體相似，一個科室試點運用內部審計結果，能夠為其他科室的內部審計工作提供借鑒和參考。如此一來，不僅可以節約審計資源，更可以提升內部審計結果運用的廣度。