Angiojet成功救治系統溶栓無效的肺栓塞患者1例

唐新華 劉崇棟 陳鋒

患者女，65歲。因“胸痛、胸悶5 d”于2019年2月27日入院。患者5 d前無明顯誘因下突然出現胸痛、胸悶，無暈厥、無下肢腫痛等不適，于當地醫院就診，行胸部CT檢查考慮肺動脈栓塞。下肢靜脈彩超檢查提示左側股淺靜脈及腘靜脈血栓形成。于當地醫院行抗凝、尿激酶系統溶栓、吸氧等治療后，患者癥狀無好轉，仍有胸痛、胸悶，無法行走，遂轉入本院。入院體格檢查：血壓115/85 mmHg，心率92次/min，呼吸 32次 /min，面罩高流量吸氧情況下末梢血氧飽和度90%～95%。患者平臥位，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢無腫脹。心電圖示竇性心律、順鐘向轉位。動脈血氣分析示：pH 7.54，PaCO226 mmHg，PaO255 mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）92%；D-二聚體9.8 μg/ml；心臟、循環標志物心肌肌鈣蛋白I＜0.1 ng/ml；B 型尿鈉肽（BNP）1 838.3 pg/ml；乳酸2.2 mmol/L。肺動脈CTA示雙側主肺動脈遠端、雙肺多發段及遠動脈栓塞（圖 1a、c、e）；心臟彩超示右心室增大，三尖瓣反流、肺動脈瓣反流、肺動脈高壓；下肢靜脈彩超示：左側腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。根據入院情況，患者血流動力學穩定，但右心室功能不全，肺動脈高壓，心臟生物學標志物BNP持續性增高，按照2018版中國《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》危險分層，診斷為急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）（中高危），左下肢深靜脈血栓形成，右心功能不全。血栓為中心型，外院已行系統溶栓治療，但效果不明顯，遂急診行肺動脈Angiojet機械吸栓術。患者于局部麻醉下，穿刺足背靜脈后，順行靜脈造影提示左下肢腘靜脈、脛前靜脈血栓形成并明確診斷深靜脈血栓形成。通過seldinger技術穿刺右股靜脈置入下腔靜脈濾器。肺動脈造影見雙側主肺動脈遠端以及遠動脈充盈缺損，部分管腔閉塞（圖 2a）。與術前 CTA 相符（圖 1a、c、e）。使用Angiojet 6F導管置于主肺動脈血栓遠端開始吸栓，導管移動速度1～2 mm/s。抽吸完畢后再次行肺動脈造影示雙肺動脈內充盈缺損影大部分消失（圖2b）。血栓抽吸過程中，患者出現心率減慢、胸悶感加重，立即停止抽吸后緩解；術后出現血紅蛋白尿，24 h后逐漸消失。整個治療過程中無出血等并發癥。抽吸完畢后患者胸痛、胸悶癥狀立即完全緩解。患者術后第2天下床活動后無胸悶不適 ，PaO2100 mmHg，SaO298.5%，BNP 37.1 pg/ml；術后2個月復查肺動脈CTA示對比術前，雙側主肺動脈遠端及其分支多發肺栓塞大部分有縮小，新發右肺上葉前段及下葉后基底段小灶性實變（圖1b、d、f）。患者住院期間給予低分子肝素5 000 U每12h1次抗凝治療9 d，之后口服利伐沙班20 mg/d，1個月后口服利伐沙班10mg/d。

討論PTE是一種病死率很高的疾病。新近國際注冊登記研究顯示，PTE 7 d全因病死率為1.9%～2.9%，30 d全因病死率為4.9%～6.6%[1]。據國內60家大型醫院的統計資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰[2]。目前肺栓塞的治療方式主要有抗凝、外周靜脈系統溶栓、局部導管接觸溶栓、導管碎栓、Angiojet機械吸栓、外科取栓[3]。單純抗凝治療主要是防止血栓的蔓延與復發，對清除血栓并沒有作用；系統性溶栓對于血栓清除的作用較小，且有較高的出血事件發生概率；導管接觸性溶栓與系統溶栓治療相比可以明顯減少溶栓藥物劑量并有效地溶解血栓，但該法治療時間較長，出血風險仍然較高；而導管碎栓會造成破碎的血栓栓塞遠端肺動脈。Angiojet機械性吸栓是一種治療肺栓塞的新方法，其通過Bernoulli原理，在高壓脈沖粉碎血栓的同時負壓抽吸血栓或通過噴灑溶栓藥物后再抽吸血栓[4-5]。該治療方式可以在最短時間內清除肺動脈主干的血栓，開通阻塞的肺動脈，促進血流動力學快速改善，改善患者癥狀，且其從遠心端到近心端的操作具有不將破碎血栓分散到遠端肺循環的特點[6]。與系統溶栓和導管溶栓相比，更適用于溶栓禁忌證的患者，具有更廣泛的適用范圍。

圖1 患者肺動脈 CTA 檢查所見（術前：a、c、e；術后 2 個月：b、d、f）

圖2 患者Angiojet吸栓手術前后肺動脈造影所見（術前：a；術后：b）

本例患者在術中出現短暫性的心率降低、胸悶不適加重。Angiojet肺動脈吸栓過程如操作不當或吸栓產生的高壓會使肺動脈受到刺激，導致神經激素物質的釋放，如緩激肽和腺苷，這可能導致慢速心律失常、低血壓[7]。因此術中操作需輕柔，抽吸速度控制在2 mm/s，總時間＜5 min，導管由肺動脈遠心端開始向近心端抽吸。如果出現心率減慢等癥狀，應立即停止抽吸，靜脈注射阿托品等對癥治療。

本例患者術后出現一過性的血紅蛋白尿。Angiojet吸栓過程中的負壓較大會造成紅細胞破壞，出現高鉀血癥、血紅蛋白尿，損傷腎功能。因此，要嚴格掌握吸栓時間，減少紅細胞破壞，圍手術期要做好水化、堿化尿液，盡可能減輕腎臟損害。

另外，下肢靜脈造影提示左下肢腘靜脈、脛前靜脈血栓形成并明確診斷深靜脈血栓形成，下肢靜脈血栓脫落轉移是PTE發生的重要危險因素，故在吸栓前放置了下腔靜脈濾器以防止下肢靜脈血栓脫落至肺造成PTE再發。

綜上所述，與系統溶栓和導管溶栓相比，Angiojet機械血栓抽吸技術的優勢在于：可在最短時間內清除肺動脈主干的血栓，恢復肺動脈血流和右心室功能，明顯改善癥狀；可明顯減少溶栓藥物劑量和使用時間，從而降低出血風險，具有更廣泛的適用范圍；可明顯減少住院時間。此外，亦需注意對肺栓塞患者不能忽視其無癥狀或癥狀較輕的下肢深靜脈血栓。