右下肺異位甲狀腺囊性變1例報道及文獻復習

于群 張東良 張志豪

患者女，32歲。因“發現右下肺結節2年余”于2017年3月24日入院。2年前體檢發現右下肺占位，當時患者一般情況良好，無明顯不適主訴，2年來患者不定時隨訪，未行正規治療。入院查體：頸部皮膚光滑，無皮疹及破潰，喉節居中，頸靜脈無怒張，頸軟，無壓痛，雙側甲狀腺無腫大，質軟，隨吞咽上下活動，未觸及明顯腫大淋巴結；呼吸平穩，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律規則，心臟各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。CT檢查顯示：右下肺可見一大小約19 mm×17 mm的團塊影，呈分葉狀，內部密度均勻，CT值為213 Hu（圖1），兩肺可見多個小結節影，邊緣光滑，氣管、支氣管通暢，縱隔內未見明顯腫大淋巴結影，考慮肺惡性腫瘤伴肺內轉移可能。PET-CT檢查提示：（1）右肺下葉內基地段斜裂胸膜旁結節，右肺中葉結節，最大者20 mm×17 mm，氟代脫氧葡萄糖未見明顯升高；（2）右側乳腺纖維腺瘤，肝多發囊腫，右腎復雜性囊腫；（3）頸胸腰椎退行性變，L4～L5、L5～S1椎間盤輕度膨出。血、生化常規、甲狀腺T3、T4、FT3、FT4、促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白、降鈣素、肺癌標志物、血凝分析、術前四項均未見異常。心電圖及心臟、腹部、甲狀腺超聲未見異常。排除手術禁忌證，全麻行胸腔鏡下右下肺病灶楔形切除術。胸腔鏡下探查：胸腔無粘連，無胸水，右下肺探及約20 mm×15 mm大小腫塊，呈黃色囊泡狀，表面光滑，包膜完整，質軟，未侵犯臟層胸膜，葉裂較清晰，右上中肺未見異常結節；結合術前檢查，先距腫塊約2 cm處楔形切除右下肺病灶，術中快速冷凍切片病理檢查診斷為右下肺囊腫性病變。術后病理檢查提示：病變組織為甲狀腺濾泡及膠質，濾泡細胞核小，單個并排排列，無明顯異型，濾泡大小不一，膠質豐富，并可見囊性變（圖2，插頁）。免疫組化提示：病變組織內可見分化良好的甲狀腺濾泡，呈結節性甲狀腺腫樣改變，甲狀腺濾泡上皮CK7（+）、TTF-1（+）、Tg（+）、CK19（+）（圖3，插頁）。結合HE染色及免疫組化病理檢查所見，診斷為異位甲狀腺囊性變。患者出院后進行隨訪1年，CT檢查示：（1）右下肺異位甲狀腺切除術后，右殘肺少許條索灶；（2）兩肺多發結節，對前片相仿。復查甲狀腺T3、T4、促甲狀腺激素未見甲狀腺功能低下。

圖1 1例右下肺異位甲狀腺囊性變胸部CT檢查所見

圖2 免疫組化染色下病理切片所見（×300）

圖3 常規病理切片所見（HE染色，×300）

討論甲狀腺起源于內胚層的原始咽底正中處的內胚層細胞，此處細胞增形成牙突生向頸下方生長，根部與原始咽底由甲狀舌管相連。后甲狀舌管退化并在舌根部形成盲孔。發育成熟的甲狀腺最后抵達并定位于甲狀軟骨下與第6氣管軟骨環之間。異位甲狀腺是在胚胎時期因甲狀腺下移過程中受阻并于異處發育，常見于頸部及上縱隔，偶爾可見于橫膈下器官，如膽囊、胰腺、小腸、腸系膜、十二指腸、卵巢及肝門、腎上腺等處。異位甲狀腺臨床上好發于 30～50 歲女性（男女之比為 l∶9）[1]，通常無臨床癥狀，多于常規體檢時發現，或是在異位甲狀腺體積明顯增大而引起壓迫等癥狀時被發現。異位甲狀腺主要分為副甲狀腺和迷走甲狀腺兩類[2]，前者指除正常位置甲狀腺外，還存在其他位置的甲狀腺組織；后者指正常位置缺如的異位，該異位甲狀腺是體內唯一分泌甲狀腺激素的組織，誤切往往會造成嚴重后果。因此探討頸部異位甲狀腺的診治方法，提高對異位甲狀腺的認識十分重要[3]。本例患者肺部副甲狀腺囊性變在臨床上十分罕見，可能系胚胎時期甲狀腺囊向尾側的生長過程中偶有部分原基發展成為另一部分獨立甲狀腺組織所致[4]，位置不定，可并發腺瘤、囊腫或癌變。CT檢查對檢出異位甲狀腺腺瘤病變有幫助，可以定位，但很難定性，尤其是遠離甲狀腺部位的腺瘤[5]。鑒別診斷：（1）中央型肺癌[6]：多見于40歲以上的患者，有長期吸煙史，臨床可見慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，出現胸悶、哮鳴、氣促、發熱和胸痛，并反復發生，晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官、組織或發生遠處轉移，壓迫喉返神經可出現聲帶麻痹，聲音嘶啞，壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下水腫等癥狀。（2）周圍型肺癌[7-8]：胸部X線片顯示肺周圍孤立性圓形或類圓形塊影，直徑從1～2 cm至5～6 cm或更大，塊影輪廓不規則，常呈小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，短毛刺；CT檢查可發現占位病變或阻塞性肺不張或肺炎；痰細胞檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。（3）肺轉移性腫瘤：①孤立結節型，病灶常常為圓形、橢圓形，兩側下肺多見，病灶邊緣光滑、銳利，多為中到高密度的均一形態，偶有可能有分葉；②多發性病灶型，可表現為單側或雙側肺內的多發結節、團塊以及廣泛的粟粒型；③淋巴管炎型，可見單側或雙側肺內不規則增粗、僵硬的線條行紋理，伴或不伴有肺結節影，肺容量常常受限，紋理自肺門向肺野延伸，晚期常肺門淋巴結腫大。筆者通過對本病例的診治得到的經驗教訓是：（1）肺內實性結節伴肺內其他微小病灶者不能盲目認定是肺內腫瘤伴轉移，在病灶性質難以確定時很有必要行PET-CT檢查。（2）如果手術切除此類病灶（以根治或活檢為目的），術前檢查應詳細確定正常位置是否有甲狀腺組織、術前行甲狀腺功能檢查應正常、術中應行快速冷凍切片病理檢查；（3）術中應仔細分離，完整切除，防止術后復發。（4）術后要適時進行CT檢查及甲狀腺功能復查，防止出現甲狀腺功能減低。