老年急性膽囊炎患者經膽囊穿刺引流術后不同時期行腹腔鏡膽囊切除的效果分析

邢人偉 聶寒秋 張陽 楊帆 周顯飛 牟永華

老年急性膽囊炎患者的臨床癥狀不典型，易被患者本人及家屬所忽略，且多數患者合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，身體耐受力差，病情進展快，而急診行腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）容易失敗[1]，并發癥及病死率均較高[2-3]。此時先期行經皮經肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gall－bladder drainage，PTGD），相對能避免迫于急診手術的高風險[3]。不過待病情緩解后絕大多數患者仍需進一步行LC，然而目前國內外對于PTGD后何時行LC的時機為佳尚無定論，對此，筆者回顧性分析2010年1月至2018年1月臺州市立醫院收治的老年急性膽囊炎分期治療的患者93例，探討老年急性膽囊炎患者PTGD后不同時期行LC的效果分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2018年1月本院收治的老年急性膽囊炎經PTGD治療后行LC的患者93 例，其中男 41 例，女 52 例，年齡 65～84（73.8±6.7）歲。納入標準：（1）術前經B超、CT或MRI檢查明確為急性膽囊炎（影像提示膽囊腫大，張力高，膽囊壁增厚水腫，伴或不伴膽囊頸管結石嵌頓）；（2）右上腹壓痛，Murphy征陽性。排除標準：（1）合并膽道結石者；（2）合并急性胰腺炎者；（3）既往有上腹部手術史者；（4）既往各種疾患需長期口服抗凝藥物者。所有患者根據PTGD后擇期LC手術時機的不同分為兩組：A組60 d內（42例），B組60及60 d以上（51例），兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。所有患者及家屬均知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 （1）B超引導下PTGD術：患者取臥位，右側軀干抬高，B超引導下8F穿刺針套裝（美國巴德公司生產）經皮經肝穿刺入膽囊，抽出膽汁后，沿針芯推入導管鞘，拔除針芯，固定導管并外接引流袋。（2）LC術：全麻，患者取頭高腳底右側肢體抬高位，常規臍上穿刺建立氣腹，中上腹及右上腹另取3個操作孔，置入各種操作器械，顯露膽囊，并根據具體情況游離膽囊周圍粘連，顯露膽囊三角區，確認膽囊頸管匯入膽總管后，膽囊頸管遠端先給予Hem-o-lok夾閉，近端剪一小口，解剖鉗從膽囊頸管匯合處向遠端夾推，排除可能的結石殘留，至見清亮膽汁流出為準，再次采用Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，進一步分離膽囊血管，離斷后，逐步剝離膽囊，肝創面電凝止血，根據情況溫氏孔可放置腹腔引流管，術畢。LC中轉開腹標準：膽囊三角粘連嚴重、呈冰凍樣，懷疑膽道或十二指腸及結腸等周圍臟器粘連致密分離困難，難以控制的出血致視野不清，無法操作。

1.3 觀察指標 （1）手術時間：從劃刀開始至切口縫合結束；（2）術中出血量；（3）中轉開腹率；（4）術后肛門排氣時間；（5）術后第 1天疼痛評分（數字評分法）；（6）住院時間；（7）住院費用；（8）術后并發癥（包括膽道感染、腹腔出血、膽瘺）發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后各項數據比較 兩組患者手術經過順利，無患者死亡。B組手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用均優于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而中轉開腹率、術后肛門排氣時間、術后第1天疼痛評分兩組比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表 2。

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較 兩組間單個并發癥比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但總并發癥發生率A組大于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者術前情況比較

表2 兩組患者術中及術后各項數據比較

表3 兩組患者術后并發癥情況比較[例（%）]

3 討論

隨著人們生活水平的提高及飲食結構變化，老年患者急性膽囊炎的發病率逐步上升，已成為普通外科常見的急腹癥之一，同時老年患者常發病突然，多合并糖尿病、高血壓、心臟病等基礎疾病，病情進展迅速，部分患者如不及時處理，可繼發膽囊壞死穿孔、腹腔感染、膽道感染，甚至敗血癥等嚴重后果，此時給予急診腹腔鏡或開腹膽囊切除是一種選擇，但是部分老年患者短期內難以給予全面評估，手術風險較大。而PTGD可以通過對膽汁引流減壓以減少毒素吸收，緩解局部感染，幫助患者度過急性危險期，待炎癥吸收后擇期手術治療，提高二期LC的安全性及可行性[4-5]。近期一份Meta分析探討了PTGD治療老年急性膽囊炎的臨床療效，檢索了1970年至2017年發表的9項隨機對照試驗共1 000例患者的資料，結果顯示與急診LC（476例）相比，PTGD后行LC（524例）不僅可以有效縮短手術時間、減少術中出血量、減少術后住院時間，還可以降低老年急性膽囊炎的中轉開腹率和術后并發癥發生率，研究者建議將其視為老年膽囊炎患者的首選治療方法[6]。

但是目前對于PTGD術后二期行LC的時機尚無定論[7]，有些學者考慮長期帶管會出現如穿刺管移位、脫落等并發癥，以及引流時間過長會導致膽囊與周圍組織粘連緊密，建議PTGD術后早期行LC效果更好[8-9]；也有研究報道急性結石性膽囊炎患者于PTGD治療后延期行LC可相對減少術中出血量、縮短手術時間與術后住院時間等，利于患者的恢復[10-11]。

對此，本研究分析了93例老年急性膽囊炎患者行PTGD后二期行LC的臨床資料。結果表明，B組在手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用上均優于A組，分析可能與PTGD術后隨著時間推移膽囊炎癥消退吸收更加完全、二期行LC時手術更容易操作、膽囊三角更清晰、患者恢復也更快有關。

在中轉開腹率上A組（9.5%）高于B組（3.9%），但差異無統計學意義，總體上開腹率并不高，可能與現階段腹腔鏡操作水平不斷提高，LC本身中轉開腹情況有所減少有關，其中本研究中轉開腹的6例患者中4例（A和B組各2例）仍伴有膽囊頸管或壺腹部結石嵌頓，術中膽囊三角纖維粘連嚴重，解剖不清，為保證手術安全，給予開腹進一步手術。分析原因，這些患者雖行膽囊穿刺減壓，但是結石梗阻仍未解除，且局部炎癥反復刺激形成較為堅韌的粘連，所以對于這種經PTGD后仍存在膽囊出口梗阻的患者，似乎延遲手術并不能改善手術難度及中轉開腹風險。對于術后肛門排氣時間、術后疼痛評分兩組差異均無統計學意義，考慮為兩組患者絕大多數為腹腔鏡下手術，本身符合微創治療原則，對術后肛門排氣影響不大，術后疼痛也較輕，創傷小，引流管放置時間也不長。

術后并發癥方面，兩組間單個并發癥無明顯差異，但總并發癥發生率A組（21.4%）大于B組（5.9%），考慮仍與B組患者膽囊炎癥消退吸收更加完全、手術本身操作更安全有關，同時隨著二期LC手術治療時間間隔的增加，延遲手術并未增加術后膽道感染等相關并發癥發生風險。

綜上所述，對于老年急性膽囊炎患者，一期手術風險較大時可給予先期PTGD引流，在二期行LC時機上，如條件允許，建議可待60 d及以上膽囊炎癥吸收較為完全時手術效果更佳。