2019年某中醫院門診中藥飲片處方點評分析

張曉紅，梁婷婷

(南京中醫藥大學常熟附屬醫院 藥劑科，江蘇 蘇州 215500)

中藥是以中國傳統醫藥理論指導采集、炮制、制劑，明確其作用機理，并應用于臨床實踐的藥物。中醫藥為維護和增進人民健康、促進中華民族的繁榮昌盛做出了杰出貢獻。隨著中醫藥事業的發展，中藥的治療作用日益凸顯，中藥飲片處方的開具數量在臨床處方中所占的比例不斷增大，但中藥飲片的不合理應用也備受關注。而處方點評是處方管理的有效手段，通過處方點評能詳細了解臨床用藥情況，及時發現問題，制定相應措施，改進藥物服務水平，提高醫療服務質量。為此，筆者隨機抽取南京中醫藥大學常熟附屬醫院(以下簡稱我院)2019年1-12月門診中藥飲片處方2 580張，進行處方點評，對不合理處方進行統計分析，以期為制定相應措施，確保臨床用藥安全規范提供參考，現報告如下。

1 抽樣方法

依據《中華人民共和國藥典》[1]《處方管理辦法》[2]《醫院中藥飲片管理規范》[3]《中藥處方格式及書寫規范》[4]，結合我院《處方管理方法》和中醫藥理論知識，對我院醫院信息系統(Hospital information system，HIS)隨機抽取的2019年1-12月我院門診中藥飲片處方，共2 580張，用Excel2007進行統計分析，并根據相關規范規章點評。

2 結果

2.1 中藥飲片處方中中藥味數情況

中藥飲片處方中小于5味的份數最少，有102張，大于20味的有275張，占比分別為3.95%和10.66%。而中藥飲片處方中11～15味中藥的份數最多，16～20味中藥的次之，占比分別為51.67%和25.89%，共有處方2 001張。見表1。

表1 2019年中藥飲片處方中中藥味數情況統計 (張)

2.2 中藥飲片處方患者性別、年齡分布

在2 580例患者中，男性患者798例，占比30.93%，女性患者1 782例，占比69.07%?；颊吣挲g小于18歲的中藥飲片處方數最少，大于75歲的次之，兩者各有處方64張和143張，所占比例分別為2.48%和5.54%?；颊吣挲g為18～75歲的占比例最大，處方數為2 373張，占總處方數91.98%。見表2。

表2 中藥飲片處方患者年齡分布

2.3 中藥飲片處方劑數

中藥飲片處方劑數小于5劑的有78張，大于25劑的處方份數有5張，占比分別為3.02%和0.20%。中藥飲片處方劑數5～10劑的占比最大，11～15劑的次之，占比分別為84.03%和11.98%，共有處方2 477張。見表3。

表3 中藥飲片處方劑數

2.4 不合理中藥飲片處方情況

在2 580張中藥飲片處方中，超量處方占比最大，為36.09%。未寫中醫診斷及證型或書寫不全的處方數最少，只有60張。用法用量選擇不當、毒性中藥飲片超劑量、配伍禁忌、中藥未注明藥物調劑、煎煮等特殊要求的發生率較高。見表4。

表4 不合理中藥飲片處方情況

3 討論

3.1 患者年齡、性別分布

2 580例患者中，年齡大多在18～75歲。以女性患者居多，由于妊娠期和哺乳期婦女及老年人都是特殊群體，就更需注意中藥飲片使用的合理性和適用性。

3.2 中藥味數和處方劑數情況

《傷寒論》含117方，平均藥味4.81味，3～5味藥占比為63.4%?！督饏T要略》現用處方201張，以3味藥的處方為最多，經典名方組方嚴謹，配伍精當，療效顯著，沿用至今[5]。因此，統計分析中藥味數和處方劑數可有效降低調劑出錯率，提高中藥臨床處方質量。本課題中藥飲片處方中5～10劑中藥的占比最大，11～15劑中藥的占比次之，分別為84.03%和11.98%，共有處方2 477張。處方劑數應在不降低療效的前提下盡量從少，減少大處方出現概率，約束臨床醫生開具處方行為，以保障患者切身利益并確保臨床用藥安全。

3.3 未寫中醫診斷及證型或書寫不全

中醫的辨證是在中醫理論指導下，將四診所收集的各種癥狀進行分析、綜合，并對疾病當前的病理本質做出判斷。當中醫診斷和辨證不明時，虛實不清、寒熱模糊，中藥師就無法準確審查處方，無法合理配方，更不能給予患者明確用藥。此外，隨著中醫診斷不斷西化，如糖尿病，在中醫中稱之為“消渴病”，診斷概念模糊不清，這對中藥飲片處方點評帶來極大不便。有些醫師缺乏系統的中醫知識，在中醫診斷模糊不清的情況下，開具中藥飲片處方。還有些患者就診的目的就是購買中藥飲片，中醫師也以此目的開具中藥處方。因此，明確的中醫診斷，既有利于臨床醫生全面系統地把握疾病，又有利于用藥合理和準確。

3.4 中藥未注明藥物調劑、煎煮等特殊要求

中藥飲片種類繁多，不同藥物煎煮方法也不盡相同，需要采取相應的煎煮方法以發揮其最大的藥效。在本課題中，特殊用法未標記的處方有659張，占25.54%。薄荷、藿香、砂仁、肉桂、鉤藤、豆蔻等未標注后下，這類中藥氣味芳香，內含揮發油，煎煮過久，則因有效成分揮發而失效。人參、西洋參、三七、白及等貴重藥材未標注沖服，這類藥物用量輕，為防止成分散失，提高藥效，則需沖服。牡蠣、龍骨、鱉甲、龜甲、珍珠母、附子等未進行先煎腳注，這些藥物有效成分難溶于水，需先煎半小時左右，以使有效成分充分析出。菟絲子、辛夷、旋覆花、葶藶子、車前子等未注明包煎，此類藥物有的黏性較強，有的呈粉末狀及表面帶絨毛，為避免藥液混濁或絨毛刺激咽喉，應采用包煎。隨著科技的發展，有些患者選擇煎藥機煎藥，方便快捷，但對于特殊用法需先煎和后下的中藥則未能遵醫囑進行煎煮，從而影響了用藥效果。

3.5 超量處方

在不合理的中藥飲片處方中，處方量超過7天且未注明理由的占36.09%。出現此類情況的原因主要有：①中藥用藥時間長，治療老年病、慢性病和緩癥時，疾病不斷變化，臨床效果不明顯也無法直接觀察到臨床現象；②有些專家醫術高超，外地患者慕名而來，看病取藥并不便捷，醫師在開具中藥處方時，考慮到病人的實際情況，開具超量處方；③醫師辨證后，在治療主癥的前提下，對兼證同時治療，綜合數病相兼、表里同病、寒熱虛實等復雜病情變化后開具了大處方。

3.6 用法用量選擇不當

超劑量使用中藥在我院中藥飲片處方中出現的頻率較高。用藥劑量在一定范圍內增大，可以提高臨床療效，但并不總是正相關。目前，中藥材已規?；N植，中藥的有效成分含量與野生藥材相比有一定差異，若種植、采收等環節監督不力，飲片炮制質量不達標等，都會導致醫生加大用藥劑量。再者，有些患者對藥物的反應性不夠靈敏，為達到治療效果，開具處方的醫生也會加大劑量。此外，一味中藥含有多種化學成分，多味藥組成的方劑化學成分更多，各個成分相互作用，互相牽制，毒副作用增強，也有可能降低療效。筆者在中藥處方點評過程中還發現，有些處方用法不準確，如“明礬20 g，玄明粉20 g，用法每日一劑，煎服”，該處方采用明礬和玄明粉用于治療混合痔，應為坐浴。當用法用量不合理時，既無法達到治愈效果，又延誤病情。

3.7 配伍禁忌

目前，醫藥界共同認可的配伍禁忌有“十八反”“十九畏”?！笆朔础薄笆盼贰弊钤缫娪凇渡褶r本草經》，書中記載：“勿用相惡、相反者”。張文昌[6]研究發現，出現的“十八反”藥物均為烏頭類用藥情況，在我院中藥飲片處方統計中使用最多的反藥藥對是黑順片-姜半夏、黑順片-瓜蔞和黑順片-天花粉、黑順片-貝母。烏頭類反藥中的酸性成分容易與烏頭堿類二萜生物堿類結合成鹽，促進毒性成分的溶出[7]?！笆盼贰彼帉χ袃H出現赤石脂—肉桂、丁香-郁金。丁香-郁金藥對合用，可能導致嘔吐、胃黏膜出血等嚴重不良反應，臨床應盡量避免[8]。配伍禁忌是古代醫家智慧的結晶，現代臨床應用是否嚴格遵循這些配伍禁忌，仍需深入研究，但臨床醫生應權衡利弊使用，確保安全用藥。

4 干預措施

4.1 醫生

定期組織處方規范化、示范化培訓，采取相應考核機制，對醫生進行常規化管理；對于新上崗醫生進行嚴格的崗前培訓；鼓勵西醫學習中醫知識，中醫和西醫發揮各自所長。以《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》為指導，強化中醫辨證思維，明確中醫診斷，定期組織醫師進行中藥知識的鞏固，熟練掌握各味中藥的功能主治。增強醫師之間、醫患之間的交流溝通，在開具超量處方時，注明原因；建立獎懲制度，強化合理用藥的責任意識，增強醫師責任心。有配伍禁忌但必需開具時，醫生要與藥師配合，進行雙簽名確認。

4.2 中藥師

中藥師是中藥飲片處方審核的重要責任人，處方調劑直接關系到患者用藥的安全性和有效性。需細致做好處方的“四查十對”，發現問題后及時聯系醫師，并提出相關修改建議；通過醫院藥事管理會聯合科教科，對每個季度處方進行歸納分析總結，結合實際情況，制定相關的中藥飲片處方規定，并要求醫師嚴格按照制度執行；對中藥師開展專業知識、綜合技能和法律法規等的學習培訓，制定合理的學習計劃，強化專業素養，提高中藥師整體業務水平。中藥師應結合臨床用藥情況，進一步提升中藥學綜合知識水平，還應加強與臨床醫師的溝通交流。

4.3 科技支持

升級信息系統，對醫師工作站中的中藥飲片處方的特殊煎煮中藥，設置提示功能；設置重復用藥提醒；盡量將中藥飲片“十八反”“十九畏”納入醫院信息系統(HIS) 。

5 結論

綜上，我院門診中藥飲片處方存在一定不規范的情況，用法用量選擇不當、超量處方、中藥未注明藥物調劑、煎煮等特殊要求是我院面臨的處方不規范的主要問題。處方點評是預防不規范處方出現的有效方式，可加強中藥飲片的合理應用。因此，需加大中藥處方點評力度，強化專業知識的學習鞏固，促進中藥飲片合理規范使用，確?；颊哂盟幇踩?。