烏司他丁聯合血必凈注射液治療重癥急性胰腺炎的Meta分析和試驗序貫分析

周 承，敬春燕，劉 梅

(1.宜賓市第一人民醫院 重癥醫學科，四川 宜賓 644000；2.宜賓市第一人民醫院藥劑科，四川 宜賓 644000；3.宜賓市第一人民醫院 消化內科，四川 宜賓 644000)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是ICU最常見的急性重癥之一，也是死亡率較高的主要病因之一。過去十多年，對于SAP病理生理機制等研究取得了實質性進展，研究發現SAP的發生發展和多種因素相關，包括鈣介導的腺泡細胞損傷和死亡機制、線粒體功能障礙、胰蛋白酶原早期激活、內質網應激、細胞自噬及過度的炎癥反應等[1]。因此，針對疾病發生發展過程進行不同途徑的藥物聯合使用，可能比單一用藥更能達到滿意效果。

烏司他丁是一種糖蛋白，可以有效抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等蛋白酶，抑制氧自由基及炎癥介質的過度釋放，改善微循環，從而緩解全身炎癥反應，減輕胰腺炎的嚴重程度[2]。一個關于烏司他丁安全性和耐受性的隨機、雙盲、遞增劑量研究顯示[3]，健康成年人靜脈輸注大劑量烏司他丁(30萬U～80萬U)，無嚴重不良事件發生，具有較好的安全性和耐受性。因此，烏司他丁廣泛應用于胰腺炎的治療。血必凈注射液，是一種由當歸、川芎、赤芍、丹參、金銀花等5種中草藥提取物制成的中成藥，其不僅有活血化瘀、清涼解毒的功效，還具有抗菌、抗炎和抗內毒素作用[4]。目前血必凈注射液已被中國食品藥品監督管理局批準用于膿毒癥和MODS的治療[5]。

有Meta分析顯示[6]，烏司他丁和血必凈聯合治療能明顯降低膿毒癥患者白介素6(Interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)水平，對拮抗炎癥反應具有協同作用。而近年來，已有較多關于烏司他丁聯合血必凈治療SAP或AP的研究，但樣本量小，缺乏循證醫學證據。曾有Meta分析[7]報道了兩者聯合治療AP比常規基礎治療或單一使用烏司他丁效果更好。但由于 SAP存在急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等危及生命的并發癥，SAP不同于AP，因此并不能說明兩藥聯合治療SAP同樣有效。在早期等另一篇關于以烏司他丁為基礎聯合血必凈治療SAP的Meta分析中[8]，因其納入文獻研究對象包括AP和SAP患者，降低了結論的可信度。因此，目前國內外尚未有關于烏司他丁聯合血必凈注射液治療SAP的Meta分析，本研究擬通過對烏司他丁聯合血必凈注射液治療SAP的隨機對照試驗進行Meta分析，并用TSA軟件對總有效率進行試驗序貫分析，以評估聯合治療的療效，為優化SAP治療方案提供循證醫學證據，指導臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索來源為PubMed、Embase、Cochrane圖書館，中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫。中文檢索詞包括“胰腺炎”“烏司他丁”“血必凈”。英文檢索詞包括“Ulinastatin” “Pancreatitis” “Xuebijing” 等。英文搜索采用主題詞+自由詞模式，檢索時限為各數據庫建庫起至2019年7月。以PUBMED為例，具體檢索策略如下：

#1 pancreatitis[mesh]

#2 pancreatitis or Pancreatitides

#3 ulinastatin[mesh]

#4 ulinastatin OR UTI68 OR acid-stable protease inhibitor OR urinary trypsin inhibitor OR urinary trypsin inhibitor-like inhibitor OR UTI(68) OR MR 20 OR Miraclid

#5 xuebijing

#6 #2 and #4 and #5

1.2 文獻納入標準

1.2.1 文獻類型 國內外發表的有關烏司他丁聯合血必凈注射液治療SAP的隨機對照試驗；語種限定為中英文。

1.2.2 研究對象 ①臨床癥狀符合各時期我國擬定的SAP診斷標準，如急性胰腺炎診治指南(草案)，中華醫學會擬定的急性胰腺炎診斷標準等；②基線情況基本一致，具有可比性。

1.2.3 干預措施 所有患者均給予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸等常規治療。對照組給予常規治療+烏司他丁治療，實驗組給予常規治療+烏司他丁+血必凈治療。

1.2.4 結局指標 至少有一項結局指標。①臨床療效：顯效例數、無效(中轉手術、死亡)例數；②觀察指標：腹部癥狀體征情況(如腹痛、腹脹緩解時間等)，血淀粉酶恢復正常時間，白細胞數恢復正常時間；③實驗室指標：TNF-α，IL-6。

1.2.5 排除標準 ①不符合納入標準；②重要資料無法獲取；③重復發表的文獻。

1.3 方法

1.3.1 資料提取 由2名研究者獨立完成文獻的選擇、資料提取以及文獻質量評價等工作。若資料不全，通過電話或郵件方式盡量從原作者處獲取；若存在分歧則雙方協商解決。資料提取內容包括：第一作者姓名，干預措施，樣本量，性別，結局指標等。

1.3.2 質量評價 采用Cochrone手冊推薦的PCT評估方法進行質量評價。

1.4 統計學處理

采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。異質性采用χ檢驗，若P>0.1、I2<50%，使用固定效應模型；若P<0.1、I2>50%，則Meta分析采用隨機效應模型。根據情況進行亞組分析或敏感性分析。計數資料采用相對危險度(RR)作為統計量，連續性資料采用加權均數差(MD)或標準化均數差(SMD)作為統計量。所有分析均計算95%可信區間。試驗序貫分析采用TSAv 0.9軟件對總有效率進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及基本信息

檢索到烏司他丁聯合血必凈治療SAP的文獻共計111篇，均為中文文獻。依據文獻篩選流程剔除后，最終納入10篇文獻[9-18](圖1)。納入文獻基本情況，見表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻質量評價結果及基本情況

所納入的10個研究均為RCT，其中采用隨機數字表法的有7項研究[15-18]；3項研究未說明采用何種隨機方法；1項研究隨機方式按病歷尾號分配。所有研究結果數據完整，但均未提及是否實施盲法、分配隱藏和結局評價是否盲法。納入的研究均未發現是否存在結果選擇性報告或其他偏倚。具體見圖2、圖3。

表1 納入研究的基本概況

圖2 偏倚風險條形

圖3 偏倚風險

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率 4個研究[9，12，14，17]對烏司他丁聯合血必凈治療SAP進行了臨床療效觀察，共計364人。在聯合治療7天后判斷療效情況，以顯效(包括治愈)、有效、無效(中轉手術、死亡)作為療效指標。無效：經治療，癥狀、體征未減輕，甚至出現惡化。治療總有效率=(總例數-無效例數)/總例數×100%。各研究間無統計學異質性，采用固定效應模式分析。結果顯示，烏司他丁聯合血必凈注射液治療SAP患者的總有效率顯著高于對照組，見圖4。

圖4 兩組患者總有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 腹部癥狀體征情況 有5篇文獻[9，10，12，13，15]報道了腹痛緩解時間，4篇文獻[9，12，13，15]報道了腹脹緩解時間，各研究間無異質性，均采用固定效應模型進行分析。結果顯示聯合用藥比單用烏司他丁更能縮短患者腹痛[MD=-1.65，95%CI(-2.03，-1.27)]和腹脹時間[MD=-1.29，95%CI(-1.75，-0.82)]。具體見圖5、圖6。

圖6 兩組腹脹緩解時間的Meta分析

2.3.3 血淀粉酶恢復正常時間 有5個研究[9，10，12，13，15]報道了治療過程中血淀粉酶恢復情況。各研究間存在異質性(P=0.02，I2=67%)，隨機效應模型 Meta分析結果顯示接受聯合治療的SAP患者血淀粉酶恢復正常時間明顯早于單用烏司他丁治療。探討異質性來源，剔除程霞[10]的研究后則其余各研究間無異質性(P=0.64，I2=0%)，因其用藥情況、療程與其他研究無明顯差異，但其隨機方式不清楚，故考慮可能存在隨機分組偏倚，也不排除存在其他偏倚的可能，見圖7。

圖7 兩組血淀粉酶恢復正常時間的Meta分析

2.3.4 白細胞恢復正常時間 有5個研究[9，10，12，13，15]報道了白細胞恢復正常的時間，共計411人。各研究間無異質性，固定效應模型Meta分析顯示，烏司他丁聯合血必凈治療SAP更能縮短白細胞恢復正常時間[MD=-2.62，95%CI(-3.08，-2.16)，P<0.000 01]。見圖8。

圖8 兩組白細胞恢復正常時間的Meta分析

2.3.5 TNF-α水平 有6個研究[9，11，14，16-18]比較了兩種治療方式后SAP患者TNF-α的水平。各研究間有統計學異質性，無臨床異質性，采用隨機效應模型進行 Meta分析。結果顯示，聯合用藥后患者TNF-α水平明顯低于對照組[SMD=-2.02，95%CI(-2.61，-1.43)，P<0.000 01]。見圖8。

2.3.6 IL-6水平 納入文獻中有7個研究[9，11，13，14，16-18]以治療后IL-6水平變化作為結局觀測指標。各研究間有統計學異質性，無臨床異質性。隨機效應模式Meta分析顯示，聯合用藥能明顯降低IL-6水平[SMD=-1.59，95%CI(-2.11，-1.06)]。探討其異質性來源，考慮與藥物劑量不同、測定方式間存在差異有關，根據烏司他丁注射液使用劑量(20萬U/d組和>20萬U/d組)進行亞組分析和敏感性分析。

烏司他丁注射液20萬U/d組，組間仍存在異質性(P=0.04，I2=64%)。剔除段永慶等[11]的研究，則剩余研究無異質性(P=0.92，I2=0%，MD=-14.01，95%CI(-15.52，-12.49)，P<0.000 01)，考慮與該研究的血必凈注射液使用劑量為100 mL/d，比其他研究使用劑量小有關。

烏司他丁注射液>20萬U/d組，組間存在高度異質性(P=0.07，I2=63%)，剔除查嶺等[9]的研究后，剩余研究無異質性(P=0.77，I2=0%，MD=-8.93，95%CI(-14.24，-11.56)，P<0.000 01)，考慮與該研究的烏司他丁使用劑量為120萬U/d，比其他研究使用劑量大有關。

2.4 敏感性分析

剔除最大或最小權重的研究，或改變合并模型對異質性較大的Meta分析(TNF-α[9，11，14，16-18]和IL-6[9，11，13，14，16-18]水平)進行敏感性分析。結果顯示，關于炎性因子的Meta分析穩定，本研究結果可靠。

表2 敏感性分析詳細情況

2.2.5 試驗序貫分析 采用TSAv0.9軟件對烏司他丁聯合血必凈注射液治療SAP的總有效率[9，12，14，17]進行試驗序貫分析。設定I類錯誤概率為α=0.05，Ⅱ類錯誤概率為β=0.2，以樣本量為期望信息值(RIS)。由圖9可見，本研究樣本量在納入第2個研究時已經超過傳統界值和TSA界值，提前得到肯定結論。在納入第3項研究后，樣本量達到RIS。因此，烏司他丁聯合血必凈注射液治療SAP可提高治療總有效率，且證據可靠。

圖10 治療后兩組IL-6水平情況的Meta分析

圖11 總有效率的試驗序貫分析

3 討論

SAP的特點是全身炎癥反應和多器官功能障礙綜合征，并伴有高死亡率。近年來，隨著對SAP發生發展的病理生理過程的不斷研究，對SAP的治療方式也有很多探索，但遺憾的是迄今為止尚無一種確切有效的治療方案。研究顯示SAP早期胰腺酶原病理性激活，產生過度的炎癥級聯反應，進而導致胰腺炎和遠端多器官損傷[19]。因此，治療SAP的關鍵在于預防和阻斷SIRS的發生和發展。

本研究Meta分析結果顯示，烏司他丁聯合血必凈治療能明顯緩解SAP患者腹部癥狀體征，加快機體恢復(血淀粉酶和白細胞數恢復正常時間縮短)，提高治療有效率。試驗序貫分析也進一步證明，聯合治療SAP療效證據確切。本研究結果提示，以烏司他丁為基礎聯合血必凈治療SAP患者，能明顯降低炎性因子水平，這可能是兩者聯用能提高臨床療效的原因之一。本研究關于炎性因子的Meta分析異質性較高，可能與各研究中烏司他丁及血必凈注射液的使用劑量有關。有研究顯示[20]，烏司他丁具有抑制氧化應激和炎癥反應等作用，且高劑量效果更好。PAN等[21]對不同劑量(5 000、10 000、30 000 U/kg)烏司他丁治療重癥胰腺炎大鼠進行研究，結果顯示，烏司他丁呈劑量依賴性方式上調IL-10、 Foxp3和 CTLA-4的表達，降低TNF-α和白細胞介素-1β水平。同時，臨床試驗也顯示，高劑量的烏司他丁能明顯降低患者炎性因子水平[22]；而關于血必凈的臨床研究也顯示[23]，血必凈對炎癥介質的抑制作用也與其劑量有關，高劑量效果更好。這解釋了本研究中關于炎性因子的Meta分析異質性較大的原因。因此進行了敏感性分析，結果顯示Meta分析結果穩定，雖有統計學異質性，但無臨床異質性，烏司他丁聯合血必凈治療能明顯降低炎性因子水平，提高臨床療效。

本研究仍存在一定局限：①納入文獻質量不高，均未提及分配隱藏、盲法等；②研究樣本量較小，且均為單中心研究；③涉及的所有患者均在國內，因此該結論是否適用于其他地區人群尚有待探討；④納入的研究大多數未提及烏司他丁聯系血必凈治療SAP的不良反應，無法進行安全性分析。雖然本研究存在局限，但為臨床用藥及探索SAP治療方案有一定指導作用。建議今后的臨床試驗應采用大樣本、多中心、隨機雙盲等高質量方法，同時應對藥物劑量、療程、不良反應等方面進行綜合考量，以證實本研究結論，進一步為臨床用藥提供指導。