落地23個省份，“惠民保”為何受追捧？

南方周末記者　吳超發(fā)自廣州

有基礎疾病的老年人或者剛剛參加工作沒有錢購買商業(yè)保險的群體，均可投保惠民保。

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惠民保的出現(xiàn)，和醫(yī)保基金不足存在較大聯(lián)系。

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★惠民保之所以多由醫(yī)保局主導，包括保險價格、藥品目錄等，是因為醫(yī)保報銷不了的東西可以往惠民保這個商業(yè)保險的池子里放，后期投保價格可以上調(diào)，會緩解醫(yī)保基金的壓力。

對于保險公司來說，誰能拿下更多的惠民保用戶，就意味著擁有更多的城市基礎人群數(shù)據(jù)。

“部分藥企在和國家醫(yī)保局談判的過程當中失敗了，盡管藥品質(zhì)量很好，但價格沒法降到地板價，就被清除出了醫(yī)保目錄。惠民保的出現(xiàn)，又給了藥企一個機會。”

“49元保一年，最高報銷200萬。”最近在廣州的地鐵和公交站，經(jīng)常可以看到“惠民保”幾個紅色大字。“惠民保”是為期一年的健康險，是普惠型重大疾病補充醫(yī)療保險的簡稱。

不只在廣州，過去一年間，惠民保迅速在全國鋪開。據(jù)南方周末記者不完全統(tǒng)計，截至2021年1月18日，“惠民保”已落地全國23個省份，60多個城市。

復旦大學中國保險與安全研究中心發(fā)布的《普惠保險在健康管理中的應用——基于惠民保的深度分析》（下稱“惠民保分析”）顯示，截至2020年11月5日，各省參保人數(shù)總計超過2000萬，累計保費超過10億元。

惠民保在各地的具體名稱略有差異，但只要是當?shù)厣绫⒈Ｈ思纯赏侗！４蟛糠之a(chǎn)品以“低價”“無年齡職業(yè)限制”“無既往病限制”“高額賠付”為賣點，參與產(chǎn)品的主體機構包括保險公司、第三方平臺以及各地政府。

惠民保為何火爆？　地方政府又為何主導？

大病保險

2021年1月5日，武漢上線惠民保后，在當?shù)匾患掖笮捅ｋU公司任職的陳靈每天都會接到相關咨詢電話，盡管她所在的公司并沒有承保武漢惠民保。

“最近，我自己有一百多個客戶都投了，幫自己或者家里人。”陳靈說，如果已經(jīng)購買了商業(yè)保險，再購買惠民保的意義不大。但對于有基礎疾病的老年人或者剛剛參加工作沒有錢購買商業(yè)保險的群體，惠民保是一個合適的產(chǎn)品。

廣州一家保險經(jīng)紀公司員工趙青亦向南方周末記者分析，消費者買惠民保更多是買一個安心，投保價格低，可賠付金額高，“且許多城市產(chǎn)品有政府背書，大大提升了參保率”。

“我今年不到30歲，買的一款百萬醫(yī)療險價格為兩百多元，但是我媽買同一款產(chǎn)品就需要花上千元。”趙青說，惠民保與前幾年較為火爆的百萬醫(yī)療險不同，大部分產(chǎn)品不限制既往病癥，不同年齡和職業(yè)投保，均是一個價位。

據(jù)南方周末記者統(tǒng)計，各地惠民保的價格多在幾十元至兩百元之間。如2020年11月10日，廣州連續(xù)第二年上線惠民保，最高報銷額度從原來的100萬提升至200萬。但投保價格保持不變，仍為49元，平均每天僅需花費0.13元。

不過，為了保險的可持續(xù)性，保險公司大多設置了一個2萬元左右的免賠額度，且報銷有比例限制，并非全額報銷。

以武漢惠醫(yī)保為例，其分為社保內(nèi)和社保外兩部分，分別設有1.8萬元的免賠額。社保目錄范圍內(nèi)住院治療，醫(yī)保報銷之后，需要減去1.8萬的免賠額，然后按80%的比例進行報銷；社保目錄外住院治療，減去1.8萬元的免賠額后，報銷比例為60%。

28歲的曾智任職于廣州一家媒體，為了幫在保險公司工作的女朋友完成業(yè)績指標——拉10個人買惠民保，他花了180元，于2020年底購買了廣州惠民保。

當月，曾智因闌尾炎住院手術。按照保險規(guī)則，產(chǎn)品在次月才生效，所以暫時沒有派上用場。曾智向南方周末記者表示，即便惠民保生效，像闌尾炎這種小病也不需要，“手術也就幾千塊，醫(yī)保報了80%，達不到惠民保1.8萬的免賠額，只有大病的時候才有用。”

在醫(yī)療費用超過十萬的情況下，惠民保也可能存在無法報銷的情況。

據(jù)《南方都市報》報道，廣州的蔡女士購買了惠民保后，因病治療的費用已高達11.8萬，個人自付部分達到2.9萬元，超過了1.8萬元的免賠額。但由于住院和用藥、檢查費分開計算免賠額，蔡女士最終沒能理賠成功。

在廣州一家保險經(jīng)紀公司工作的趙青向南方周末記者解釋，惠民保看起來投保價格低，賠付金額高，但保險公司會提高賠付門檻，一是在高免賠額基礎上分別計算免賠額度，二是只賠付一定比例的費用。

此外，惠民保雖然可以帶病投保，但許多產(chǎn)品中仍有不保腫瘤、心血管病等常見既往癥的規(guī)定。如果含有相關既往癥的人群投保，也無法對既往癥及其并發(fā)癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行報銷。

緩解醫(yī)保壓力

惠民保最大的特點是，多由地方政府主導。

2020年9月，在山東淄博“齊惠保”發(fā)布會上，淄博市政府副市長畢紅衛(wèi)就在現(xiàn)場購買了第一單淄博惠民保。

2015年，深圳率先推出了一種由政府主導的商業(yè)健康保險——重特大疾病補充醫(yī)療保險，被業(yè)內(nèi)認為是惠民保的雛形。

該保險價格低廉，當年保費僅為18元，可通過醫(yī)保個人賬戶直接劃扣，加上深圳醫(yī)保局等機構大力推廣，參保率在幾年間有了大幅提升。

2020年，深圳市醫(yī)保局副局長沈華亮在一場發(fā)布會上表示，重特大疾病補充醫(yī)療保險在2019醫(yī)保年度參保人數(shù)已達750萬，較2015年的485萬參保人數(shù)增加265萬，覆蓋全市基本醫(yī)療保險參保人總數(shù)的50.4%。

但南開大學保險系教授朱銘來告訴南方周末記者，深圳的補充醫(yī)療保險和隨后出現(xiàn)的惠民保存在較大差異。“深圳的外來人口特別多，勞動力人口年輕化（保險賠付率不高），和全國大部分城市人口年齡結(jié)構不同。”

這也是為什么深圳的這種重大疾病補充醫(yī)療保險，在其他城市鮮有出現(xiàn)。

直到2019年，南京、珠海、廣州等地相繼推出了惠民保，保險名稱和產(chǎn)品型態(tài)才大致固定下來。

2020年3月，國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（下稱“改革意見”）要求，到2030年底，全國將建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

改革意見發(fā)布后，作為補充醫(yī)療保險的惠民保，相繼在更多城市蔓延開來。

當前中國的醫(yī)保統(tǒng)籌主要集中在各地級市層面，作為醫(yī)療補充險的惠民保，大部分也是一城一策，針對各個城市設計了不同保險方案。

上述復旦大學發(fā)布的惠民保分析顯示，有50個惠民保產(chǎn)品采取了一城一策的方式，6個產(chǎn)品以省為單位，2個產(chǎn)品全國可保。

多位接受采訪的業(yè)內(nèi)人士向南方周末記者表示，惠民保的出現(xiàn)，和醫(yī)保基金不足存在較大聯(lián)系。

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2019年全年基本醫(yī)療保險基金總收入、總支出分別為2.33萬億元和1.99萬億元，但增速分別為10%和13%。隨著老齡化逐步加劇，基金支出的壓力將進一步提升。

在各地惠民保落地過程中，多地醫(yī)保局等政府部門也參與了設計和推廣。廣州一款名為“穗歲康”的惠民保產(chǎn)品介紹中就寫明，“產(chǎn)品由廣州市醫(yī)療保障局指導設計”。

復旦大學惠民保分析顯示，在統(tǒng)計的全國69款惠民保產(chǎn)品中，各地醫(yī)保局參與了其中的34個產(chǎn)品，位居首位；其次是金融工作局和銀保監(jiān)會等機構。

李丁是一家商業(yè)險服務供應企業(yè)的CEO,曾參與全國十多個地級市惠民保的產(chǎn)品定價及宣傳推廣工作。

他向南方周末記者解釋，惠民保之所以多由醫(yī)保局主導，包括保險價格、藥品目錄等，是因為醫(yī)保報銷不了的東西可以往惠民保這個商業(yè)保險的池子里放，后期投保價格可以上調(diào)，會緩解醫(yī)保基金的壓力。

流量入口

保險紅海里，突然殺入的新物種惠民保，成了保險公司競相爭奪用戶的新入口。

2020年1月15日，廣州“穗歲康”公眾號發(fā)布公告稱，上線一個多月里，廣州市有超過330萬人購買了該保險。在全市1300萬社保參保人中，相當于每4個人，就有一個購買了“穗歲康”。

成都市政府發(fā)布的公告顯示，截至2020年6月，成都一款名為“惠蓉保”的惠民保，參保人數(shù)已經(jīng)超過了200萬。

同一款惠民保產(chǎn)品之中，承保的保險公司往往不止一家。對于保險公司來說，誰能拿下更多的惠民保用戶，就意味著擁有更多的城市基礎人群數(shù)據(jù)。

多地的惠民保的參與主體中，也出現(xiàn)了第三方數(shù)據(jù)公司的身影。

“哪家公司能拿到數(shù)據(jù)，對于其他業(yè)務都是一個強有力的支撐。”李丁坦言，在惠民保產(chǎn)品中，保險公司更強調(diào)追求用戶規(guī)模，頭一兩年有可能會虧損。

他還表示，業(yè)內(nèi)競爭非常激烈，想拿下項目并不容易，“通常和各地的醫(yī)保局局長坐下來一談，局長們的第一句話就是‘你們不是我見過的第一撥人了”。

通過惠民保和各地政府建立合作關系，也是保險公司和第三方數(shù)據(jù)公司積極參與的原因。趙青說，由于“惠民保”具備惠民屬性，給了保險公司塑造企業(yè)形象的機會，“比直接打廣告效果更好”。

除了保險企業(yè)和第三方數(shù)據(jù)公司外，產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥企也在積極參與惠民保，希望能把部分高價的藥品，納入報銷范圍。

“部分藥企在和國家醫(yī)保局談判的過程當中失敗了，盡管藥品質(zhì)量很好，但價格沒法降到地板價，就被清除出了醫(yī)保目錄。惠民保的出現(xiàn)，又給了藥企一個機會。”朱銘來對南方周末記者說。

朱銘來還表示，目前中國正在大規(guī)模研發(fā)創(chuàng)新類、癌癥靶向藥等價格昂貴的藥物，研發(fā)成功后，相關的藥品也需要有一個新的出口，惠民保亦提供了一個契機。

能否持續(xù)？

惠民保能否持續(xù)，也是備受關注的焦點。

通常來說，一款保險產(chǎn)品能否持續(xù)取決于產(chǎn)品定價策略、參保率、保險公司后期運營幾個要素。

朱銘來認為，對于惠民保類產(chǎn)品來說，參保人數(shù)上百萬后，會是一個相對穩(wěn)定且可持續(xù)的產(chǎn)品。

但并非每個城市都能達到廣州（約25%）等地的投保率，許多城市目前的產(chǎn)品參保率并不高。李丁透露，2020年，其公司參與設計的十幾個惠民保項目，參保率有高有低，“平均投保率在5%—10%之間”。

一位業(yè)內(nèi)人士告訴南方周末記者，北方一座大型城市推出惠民保一個多月，只賣出了十幾萬份，連廣告費都沒賺回來。

2020年，浙江嘉興出現(xiàn)了第一款夭折的惠民保。9月，上線僅一個多月，“惠嘉保”宣布停售，微信公眾號顯示，由于相關政策限制，“惠嘉保”產(chǎn)品近期無法再次上線。

公開信息顯示，“惠嘉保”由嘉興市民政局指導，作為嘉興市民專屬補充醫(yī)療產(chǎn)品，售價69元一年。

如果惠民保定價不高，參保率低，同時投保條件相對寬松，對保險公司來說，風險管理是一個很大的挑戰(zhàn)。

復旦大學風險管理與保險學系主任許閑曾撰文表示，保險公司可能會通過提高保費或降低保障的方式來規(guī)避風險，以保證產(chǎn)品的持續(xù)經(jīng)營。然而，提高保費或降低保障，均會降低產(chǎn)品吸引力，有可能使得低風險人群由于獲得感不強而退出，保險公司面臨的風險將更為集中。

他還在文章中談道，2015年，深圳市推出重特大疾病補充醫(yī)療保險，自上線以來一直處于虧損狀態(tài)，賠付率一度高達136%。但這款產(chǎn)品之所以能一直走到今天，并且已經(jīng)達到50%以上的參保率，與其承保公司對客戶的二次開發(fā)有關。

趙青表示，對于老百姓來說，惠民保有一個非常大的弊端，就是無法保證續(xù)保，“買了一兩年之后，可能就停售了”。主要原因是面臨醫(yī)療通脹壓力，保險公司無法預計未來藥品價格、治療費用會出現(xiàn)什么變化，因而無法做出續(xù)保承諾。

（應受訪者要求，陳靈、趙青、曾智、李丁為化名）