滲透性髓鞘溶解綜合征MRI 表現

趙海峰，呂秀花，周永懷，焦飛涵，張天敏

（1.甘肅醫學院附屬醫院磁共振室，甘肅平涼 744000；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院放射科，西安 710032）

0 引言

滲透性髓鞘溶解征（osmotic demyelination syndrome，ODS）是由于腦的滲透壓波動引起的一類較少見的具有潛在致命風險的脫髓鞘疾病[1]，包括腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinosis，CPM）、腦橋外髓鞘溶解癥（extra pontine myelinolysis，EPM），兩者可以單獨發生，也可合并發生。MRI 是ODS 最為有效的影像學檢查方法。盡管有文獻報道[2]MRI 的異常表現與ODS 預后并不存在明確的相關性，但是早期發現病變并做出正確的診斷，仍有助于臨床及時開展有效治療、降低死亡率。本研究回顧性分析14 例ODS 患者的病歷資料及其在MRI 各序列上的表現，旨在提高對ODS 的認識，以達到盡早診斷的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014—2019 年經臨床及影像確診的14 例ODS 患者的病歷資料，其中男9 例、女5 例，年齡 3～62 歲，中位年齡 46.5 歲。納入標準：（1）伴有可導致低鈉血癥（血鈉水平低于136 mmol/L）的基礎疾病，或者有酗酒、厭食等不良生活習慣；（2）臨床上有以下運動障礙，如下肢癱、四肢癱或帕金森綜合征為主的精神神經系統癥狀[3]。排除標準：（1）有中毒病史者；（2）有缺血、缺氧病史者；（3）臨床和（或）實驗室檢查結果支持肝豆狀核變性或有相關疾病家族史者；（4）合并自身免疫性疾病者；（5）病毒性腦炎或其他可能導致腰穿腦脊液檢查結果異常者。本研究經過醫院醫學研究倫理委員會審核并批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用PHILIPS Achieva 1.5T MR 掃描儀，使用8通道相控陣頭顱線圈。14 例患者行MRI 平掃，其中8 例行 DWI 序列掃描。MRI 平掃序列及參數：（1）橫軸位 FSET2WI 序列：重復時間（repetition time，TR）3 600 ms，回波時間（echo time，TE）100 ms；（2）SE T1WI 序列：TR 480 ms，TE 15 ms；（3）T2-FLAIR 序列：TR 6 000 ms，TE 120 ms，反轉時間（invert time，TI）2 000 ms。以上序列相同參數：視野（field of view，FOV）23 cm×23 cm，矩陣 256×256，層厚 6.0 mm，層間距0.6 mm。DWI 序列參數：TR 2600 ms，TE 90 ms，b 值1 000 s/mm2，FOV 220 cm×100 cm，矩陣 112×128，層厚6.0 mm，層間距0.6 mm。

1.3 圖像分析及評價

所有圖像均由2 名長期從事中樞神經系統診斷的放射科醫師獨立分析并達成一致意見，有分歧時由高年資醫師結合患者影像及臨床資料重新判讀核準。

1.4 觀察指標

觀察并記錄各病例在MRI 平掃（T2WI、FLAIR、T1WI）時異常信號發生的部位并總結其信號特點，如是否對稱分布以及是否具有特征性形態（三叉戟征、豬鼻征等）；觀察并記錄各病例DWI 的信號特點。

2 結果

2.1 病灶特點

本組 14 例患者中CPM 5 例，CPM 合并EPM 9例，其中合并基底節區（尾狀核和殼核）受累6 例，合并丘腦受累3 例。CPM 表現為腦橋類圓形、類三角形病灶，以腦橋中央為中心向外擴展，均未累及全腦橋；EPM 表現為尾狀核和殼核（或丘腦）同時出現病灶，雙側對稱分布。

2.2 MRI 表現

所有病灶均表現為T1WI 低信號、T2WI 高信號、FLAIR 高信號，邊界清晰，病灶內信號均勻，不合并占位效應。CPM 中3 例病灶形態表現為“三叉戟征”，1 例表現為“豬鼻征”，如圖 1 所示；EPM 中 6例呈雙側基底節區對稱性、沿尾狀核及殼核分布，3 例表現為雙側丘腦對稱分布的點狀病灶，如圖2 所示，本組病例中EPM 均合并CPM。

圖 1 CPM 的 MRI 圖像

DWI 序列：8 例患者行 DWI 序列掃描，5 例彌散受限，表現為均勻稍高信號，如圖3 所示；1 例表現為中央低、邊緣高信號；2 例呈陰性。

3 討論

圖 2 EPM 的 MRI 圖像

圖 3 CPM 的 MRI（FLAIR、DWI）圖像

ODS 于1959 年首次報道[4]，被認為是一種與慢性酒精中毒和營養不良相關的非炎癥性腦橋中央脫髓鞘病變（CPM），后逐漸將發病部位擴展至腦橋外的不同部位（EPM）。近年來相繼有學者認為[2，5]該病與慢性低鈉血癥過度糾正有關：血鈉水平改變過快導致腦組織內環境紊亂，胞外滲透壓升高使細胞脫水，進而導致對滲透壓變化最敏感的少突膠質細胞發生損傷，造成髓鞘破壞，因此最易受損的區域往往是富少突膠質細胞和髓鞘的灰質[6]。除此之外，其他能引起血漿滲透壓改變如低磷血癥、低鉀血癥、血糖的急劇變化等，或導致電解質紊亂的因素如肝、腎功能衰竭及激素分泌異常等，嗜酒酒精中毒者與厭食者等也可導致ODS 的發生[7]，另外葉酸缺乏、血磷酸鹽減少以及某些藥物也可誘發ODS[8]。CPM 在臨床上表現為四肢癱以及不同程度的腦干功能障礙，如假性延髓麻痹、延髓麻痹，而閉鎖綜合征或緘默癥少見；EPM 主要表現為運動障礙 [可僅表現為帕金森綜合征和（或）肌張力障礙]，少有合并腦干和（或）錐體束損害者，僅有小腦體征者罕見。若有迅速低血鈉癥糾正史，癥狀多于低鈉血癥糾正后2～10 d 內發生[3]。

雖然該病發生率較低，文獻多為個案報道，但其具有潛在致命性。以往對于ODS 的診斷主要通過尸檢，但隨著MRI 檢查的普及，很多臨床上疑診的患者，早期通過其MRI 表現[橋腦和（或）紋狀體對稱性損害]即可得以證實。

CPM 通常對稱性累及腦橋基底部、橋小腦纖維，相對保留了腹外側橋和皮質脊髓束，在MRI 上表現為腦橋基底部呈對稱性分布的T1WI 低信號、T2WI 高信號；發病早期在橫軸位上呈類圓形，隨著病程發展，病變可逐漸演變為蝴蝶形或“三叉戟樣”，冠狀位上較具特征者可呈“蝙蝠翼狀”；邊界較清，僅累及腦橋中央區、邊緣部分不受累，嚴重的前方及側方可僅存線狀正常腦組織，而后方能達到腦橋背蓋腹側，部分患者隨著病程進展能觀察到典型的“豬鼻征”[9-10]。EPM 分布的范圍較廣，主要分布在基底核團、外側膝狀體、腦白質、外周皮質、海馬、小腦甚至頸髓[11-12]，但常呈對稱性分布。本組病例中CPM 均表現為腦橋類圓形、類三角形病灶，其中3 例病灶形態表現為“三叉戟征”，1 例表現為“豬鼻征”；EPM 表現為累及尾狀核和殼核（或丘腦）的對稱性T1WI 低信號、T2WI高信號，雙側基底節區受累6 例，沿尾狀核及殼核分布，3 例為雙側丘腦對稱分布的點狀病灶；本組14例患者中以 CPM 合并 EPM 多見（9 例），與文獻[13]相符。另有文獻報道[14]，應用FLAIR 序列能提高病灶的檢出及定量診斷能力，這是由于FLAIR 序列抑制了液體信號，對于血管源性水腫具有信號增強、突出顯示的作用[15]。觀察本組病例FLAIR 序列，在抑制了液體信號后，水腫信號表現得更清晰、邊界更明顯，與上述文獻描述一致。MRI 平掃對于診斷ODS 有局限性，臨床發病后需要一定的時間窗才能發現典型的影像表現，有文獻報道該時間窗為1～2 周[16]，所以如果臨床懷疑為ODS，一次影像學檢查正常并不能排除該病，需要1～2 周后再復查。

本研究中8 例患者行DWI 序列掃描，6 例有異常信號改變，其中均勻稍高信號5 例，中央低、邊緣高信號1 例。文獻報道[17]ODS 在DWI 序列上的信號改變與病程變化有關。DWI 序列通過探測組織中水分子彌散運動的程度來反映受檢組織的功能有無異常，對水分子橫向彌散高度敏感，且隨b 值越大敏感性越高，對于早期發現水分子彌散運動異常有著不可替代的作用[18]。而ODS 的病理改變是滲透壓失衡導致的髓鞘脫失，疾病早期細胞外間質內自由水分子減少，細胞內結合水增多，所以相較于T2WI 和FLAIR序列，DWI 序列對于ODS 的早期診斷更重要、更敏感[19]。穆學濤等[20]根據ODS 患者在長期隨訪中DWI信號的變化，認為急性期ODS 存在細胞毒性水腫。Garg 等[9]發現，EPM 在 MRI 上出現異常早于 CPM，并且最初都表現為較小的不具特征性的彌散受限信號，隨病程進展，病變逐漸擴大而出現典型特征，表現為病灶中央高信號周圍出現信號相對較低的高信號，提示病變區的水腫逐漸由細胞內水腫演變為血管源性水腫，此后病灶在DWI 序列上的信號逐漸降低、在ADC 上逐漸升高，與本組8 例DWI 序列有陽性表現者相似。Juergenson 等[21]發現DWI 序列上的高信號一般只能持續3 周左右，本組中有2 例DWI序列為陰性表現，即與發病時間過長有關。

對于有可引起血漿滲透壓改變或電解質紊亂基礎疾病的患者，若近期出現以運動障礙為主的精神神經系統癥狀，結合影像上腦橋中央和（或）基底節區、丘腦對稱性病變，尤其是DWI 序列和FLAIR 序列上出現典型表現，則要考慮ODS 的可能。ODS 需要與以下疾病相鑒別：（1）丘腦靜脈性梗死：臨床表現為頭痛、意識障礙等，一般以雙側丘腦對稱或不對稱水腫為主，可累及丘腦鄰近結構如基底節區和中腦，可合并出血[22]。（2）病毒性腦炎：起病急，進展迅速，有發熱、頭痛等感染癥狀，表現為單個或多個分布的水腫病灶，少數也可累及深部白質、丘腦、腦干及小腦[23]。（3）肝豆狀核變性：慢性起病，多見于青少年，MRI 上可見雙側基底核團對稱性T2WI 高信號，隨病程進展可出現局限性或彌漫性腦萎縮[24]，實驗室檢查血清游離銅升高，角膜緣有特異性角膜色素環。（4）急性播散性腦脊髓炎、多發性硬化：病灶分布范圍廣，可見于大腦、腦干、小腦和脊髓，常表現為雙側分布的多灶性、對稱或非對稱性的病灶，呈空間上的多變性，以皮質下白質較為多見。急性播散性腦脊髓炎多見于兒童和青少年，通常呈單相病程，而多發性硬化在病程中有復發—緩解—再復發的多相型表現，典型者可見垂直脫髓鞘表現[25-26]。

綜上所述，MRI 是ODS 診斷和后續隨訪的首選成像方法，對于臨床高度懷疑ODS 的患者，MRI 能更早、更準確地明確診斷，對于臨床早期干預和治療具有較大的指導價值。但由于該病相對罕見，沒有絕對的金標準作為參考，且本研究選取的樣本量較小，所選樣本的疾病時間窗較難把握，MRI 特點總結仍然存在一定的局限性，有待于后續進一步擴大樣本研究。