兩種三聯療法治療兒童消化性潰瘍的臨床研究

程 蓉，陳苗苗，吳 成

(安徽省兒童醫院，安徽 合肥 230001)

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)是指由多種因素導致的胃腸黏膜及深層組織發生局限性病理性缺損的一種疾病，其缺損深度可達甚至穿透黏膜肌層。目前已證實，胃酸及胃蛋白酶的侵蝕作用、胃腸黏膜防御功能減弱、幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染等因素是導致PU發病的重要誘因，其中以Hp感染最為普遍。文獻資料顯示在所有的PU患者中80%與Hp感染密切相關[1]。根除Hp成為絕大多數PU患者治療的核心環節，以更有效地促進潰瘍愈合并減少復發。既往認為兒童PU發病頗為少見，然而隨著近年來人們生活習慣和環境的改變及胃鏡檢查在兒科的不斷推廣應用，兒童PU病例正呈逐年增多趨勢，國內發病率已明顯高出歐美國家[2]。從某種意義而言，兒童PU的治療較成人PU更為緊要，因其病情遷延不僅可影響患兒的生長發育，而且可能導致其成人后消化系統患病率的增加[3]。盡管目前已有關于四聯療法治療兒童PU的少數報道，但多種方案的三聯療法仍占主導地位，合理選擇三聯療法的藥物組成仍是消化科醫師關注的重點和熱點[4-5]。目前，克拉霉素+阿莫西林+質子泵抑制劑(奧美拉唑)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁)的三聯療法最被推崇，本文對147例PU患兒的臨床資料進行回顧分析，比較了兩種三聯療法治療兒童PU的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年3月至2017年2月安徽省兒童醫院收治的147例PU患兒作為研究對象，所有患兒均接受內鏡檢查確診，另經快速尿素酶實驗和13C尿素呼吸實驗測試Hp結果均顯示為陽性，臨床癥狀主要包括不同程度食欲減退、中上腹部疼痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔吐等。參與本研究所有患兒的監護人均知情同意參加本研究。排除：①合并有胃腸道手術史者；②合并幽門梗阻穿孔者；③近期(1個月內)接受過抗生素、質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)及H2受體拮抗劑等相關藥物治療者；④合并嚴重心、肝、腎疾病及血液系統疾病者。

按治療方案的不同將147例患兒分為對照組(69例)和觀察組(78例)。對照組中男41例，女28例；年齡為2～6歲，平均(3.38±0.41)歲；病程為3～14個月，平均(11.63±1.85)個月；胃潰瘍24例，十二指腸潰瘍32例，復合潰瘍13例；潰瘍直徑為0.4～1.7cm，平均(0.90±0.49)cm。觀察組中男45例，女33例；年齡為2～6歲，平均(3.42±0.39)歲；病程為3～13個月，平均(10.83±2.02)個月；胃潰瘍29例，十二指腸潰瘍35例，復合潰瘍14例；潰瘍直徑為0.5～1.8cm，平均(0.92±0.68)cm。兩組患兒的性別構成、年齡、病程、潰瘍部位與直徑等基線資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2治療方法

兩組患兒均進行合理飲食指導及調整。觀察組采用奧美拉唑(國藥準字：H20123044，20mg/支)+克拉霉素片(國藥準字：H20113301，250mg/片)+阿莫西林(國藥準字：H20133088，250mg/粒)進行治療，奧美拉唑按0.7～1.0mg/kg配100mL 0.9%氯化鈉溶液行靜脈滴注，每日1次，連用3天后轉為口服，每日1次，每次0.7～1.0mg；克拉霉素片口服，每日2次，15～20mg·kg-1·d-1；阿莫西林口服，每日2次，50mg·kg-1·d-1。對照組采用雷尼替丁(國藥準字號：H50020274，50mg/支)+克拉霉素片+阿莫西林進行治療，雷尼替丁按2～4mg/kg配100mL 0.9%氯化鈉溶液行靜脈滴注，每日1次，連用3天后轉為口服，每日1次，每次3mg；克拉霉素片和阿莫西林用法用量同觀察組。兩組患兒抗生素治療時間為2周，后繼續給予2周的抗酸分泌治療，總療程為4周。

1.3觀察指標

①臨床療效：根據患兒治療后食欲、腹痛腹脹、反酸、噯氣、嘔吐等臨床癥狀的改善情況及內鏡復查潰瘍面的愈合情況進行判定，治愈為臨床癥狀完全消失，潰瘍面愈合，或有瘢痕形成；有效為臨床癥狀有一定程度減輕，潰瘍面愈合不低于50%；無效為臨床癥狀未減輕甚至加重，潰瘍面未見明顯縮小甚至擴大。總有效率=(治愈+有效)/總例數×100%；潰瘍愈合率=潰瘍面完全愈合例數/總例數×100%。②Hp根除率：同時進行快速尿素酶實驗和13C尿素呼吸實驗兩項檢測，檢測結果均顯示為Hp陰性即可判定為Hp根除。③檢測治療前后血清細胞因子白介素(interleukin，IL)-2和IL-6的水平：均采用酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)進行測定，嚴格按試劑盒說明操作。④不良反應：包括輕度腹瀉、便秘、口干、皮疹、頭痛等。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患兒臨床療效的比較

觀察組的總有效率和治愈率分別顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表1。

2.2兩組患兒Hp根除率的比較

觀察組Hp根除率為93.59%(73/78)，對照組Hp根除率為73.91%(51/69)，觀察組Hp根除率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=10.744，P=0.001)。

表1 兩組患兒臨床療效的比較結果[n(%)]

2.3兩組患兒治療前后血清細胞因子IL-2和IL-6水平的比較

治療前兩組的血清IL-2和IL-6水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，治療后IL-2均顯著升高，IL-6均顯著降低，與治療前比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；治療后觀察組與對照組比較，觀察組IL-2升高更明顯，而IL-6下降更明顯，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后血清IL-2和IL-6水平的比較結果

2.4兩組患兒治療期間不良反應發生情況

觀察組在治療期間不良反應發生率為8.97%(7/78)，低于對照組的13.04%(9/69)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療期間的不良反應發生情況的比較結果(n)

3討論

3.1兒童Hp的感染狀況

隨著消化內鏡在兒科領域應用的不斷推廣，兒童PU的臨床檢出率也隨之增高，當前兒童PU已成為兒童消化系統常見的疾病之一。Hp為一種微需氧型呈螺旋彎曲狀的革蘭氏陰性菌。調查顯示，我國人群的Hp感染率高達40%～88%[6]。Hp感染是兒童PU的主要致病因素，PU患兒的Hp檢出率達85%～100%[7]，超過25%的Hp感染患兒會發生PU[8]。兒童因Hp感染導致的PU若不能獲得有效根治，患兒或將終身帶菌。成年Hp感染患者中有超過50%可追溯到兒童期[9-10]。因此，兒童PU應引起兒科臨床醫師的高度重視。

3.2基于質子泵抑制劑的三聯療法具有更好的臨床療效

目前，臨床尚不能通過單一藥物來達到根除Hp的目的，三聯療法是當前臨床治療合并Hp感染PU的主流方案[11-13]。本研究結果顯示，觀察組的總有效率和治愈率分別為96.15%、73.08%，臨床療效顯著優于對照組。目前多數學者一致認為，各種抗Hp的藥物在胃內pH值低于3的情況下難以發揮最大藥效，維持胃內pH值大于4且持續17小時以上方能對Hp產生明顯抑制效果[14]。因此，抑制胃酸分泌以升高胃內pH值對徹底清除Hp尤為關鍵。奧美拉唑為第一代質子泵抑制劑，本身即具一定抗菌效果；更重要的是可通過與H+-K+-ATP酶發生結合來抑制H+-K+-ATP酶活性，從而大大減少胃酸分泌量，與其他抗菌藥物協同提高對Hp的清除效率[15-16]。另外，奧美拉唑的持續作用時間可達24小時。本研究觀察組的Hp根除率為93.59%(73/78)，對照組為73.91%(51/69)，觀察組明顯優于對照組(P=0.001)，證實了質子泵抑制劑對Hp的清除效率。雷尼替丁是臨床最常用的H2受體拮抗劑，其抑制胃酸的功效主要來源于對壁細胞表面組胺受體的阻斷作用，機制相對單一，而且有效時間8小時左右，故抑酸效果與持續時間均不及奧美拉唑。

本研究結果顯示兩組患兒在治療期間均未出現嚴重不良反應。觀察組在治療期間的不良反應發生率為8.97%(7/78)，低于對照組的13.04%(9/69)，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.3基于質子泵抑制劑的三聯療法對患兒細胞因子的改善更顯著

近年來，大量研究表明Hp感染后細胞因子在PU發病中扮演著重要角色[17-18]。IL-2是T細胞產生的一種細胞免疫調節因子，是機體免疫調節網絡中的核心物質。有文獻報道，胃潰瘍大鼠IL-2水平低下，經治療后IL-2水平明顯升高[19]。本研究顯示，治療前兩組患兒的血清IL-2均處于相對較低水平。PU患者存在細胞免疫功能下降，T細胞的增殖、分化受抑制，導致產生IL-2能力和對IL-2水平的反應性有不同程度降低。關于IL-6與PU的關系，有研究認為PU患者機體受到Hp的侵害，促使炎癥反應進一步發展，激發了單核細胞產生大量的IL-6，從而導致血清中IL-6水平的增高[20]；另外PU患者伴有細胞免疫功能紊亂、T或B淋巴細胞比例失衡，也能促使血清IL-6水平的升高[21]。本研究結果顯示，治療后兩組患兒的血清IL-2水平均顯著升高，血清IL-6水平均顯著降低。同時，治療后觀察組兩項指標的改善程度均較對照組更顯著(均P<0.05)，也進一步證明了質子泵抑制劑對Hp的清除效果較H2受體拮抗劑更為理想。

綜上所述，與H2受體拮抗劑的三聯療法比較，基于質子泵抑制劑的三聯療法治療兒童PU的臨床療效更為理想，不僅能顯著提高Hp根除率并改善細胞因子水平，而且用藥安全性有保障，更具臨床推廣價值。