血清小而密低密度脂蛋白膽固醇與2型糖尿病患者頸動脈病變嚴重程度的相關性

郎慧芳 李紅梅

（清華大學第一附屬醫院內分泌科，北京 100025）

近年來，我國2型糖尿病的發病率呈上升趨勢，而整體上血糖以及糖代謝控制效果卻不夠理想。我國糖尿病治療指南的控制目標與現實控制狀況仍存在較大的差距，持續新的策略被用于該疾病的預防與治療。2型糖尿病是營養相關代謝性疾病，機體會出現各種代謝異常，如脂代謝異常。血清小而密低密度脂蛋白膽固醇屬于低密度脂蛋白中的一種，是指直徑＜26 nm，密度＞1.04 g/mL的低密度脂蛋白[1-2]。相關研究結果顯示，小而密低密度脂蛋白膽固醇在糖尿病冠心病發病中發揮重要的作用[3-4]。本研究旨在分析血清小而密低密度脂蛋白膽固醇與2型糖尿病患者冠狀動脈病變嚴重程度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2019年10月醫院收治的77例2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：符合2型糖尿病診斷標準[5]；所有患者均接受雙側頸動脈彩色多普勒超聲檢查；臨床資料完整。排除標準：1型糖尿??；繼發性血糖水平升高；妊娠期糖尿??；其他內分泌疾病；肝、腎功能不全；營養不良；免疫系統疾病；伴有其他惡性疾病。所有患者中男45例，女32例；年齡39～83歲，平均（68.4±21.1）歲。根據患者雙側頸動脈超聲結果分組，其中內膜光滑組17例，內膜增厚組16例，斑塊形成組44例。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測指標 在患者入組后采集空腹外周靜脈血5 mL，檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，FBG）、餐后2 h血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPBG）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及小而密低密度脂蛋白（small and dense low density lipoprotein，sdLDL）。

1.3 方法 比較三組患者的FBG、2hPBG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C及sdLDL水平。分析小而密低密度脂蛋白sdLDL水平與患者頸動脈病變程度的關系。頸動脈病變評分參考《血管和淺表器官超聲檢查指南》[6]制定，內膜光滑評為0分，狹窄＜50%評為1分，狹窄50%～69%評為2分，狹窄70%～99%評為3分，閉塞評為4分。經多因素分析患者血糖、血脂指標對頸動脈病變的影響。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用F檢驗或t檢驗，采用Pearson相關分析進行相關性分析。采用logistic回歸分析進行多因素分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組FBG、2hPBG、HbA1c水平比較 斑塊形成組FBG、2hPBG、HbA1c水平顯著高于內膜光滑組與內膜增厚組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組血脂水平比較 斑塊形成組LDL-C、sdLDL、TG、TC、HDL-C、LDL-C及sdLDL水平顯著高于內膜光滑組與內膜增厚組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組FBG、2hPBG、HbA1c水平比較（±s）

表1 三組FBG、2hPBG、HbA1c水平比較（±s）

表2 三組血脂水平比較（±s）

表2 三組血脂水平比較（±s）

2.3 血糖、血脂指標對2型糖尿病患者頸動脈脈粥樣硬化的影響 將FBG、2hPBG、HbA1c、LDL-C、sdLDL作為自變量，將頸動脈病變評分作為因變量，進行logistic回歸分析。結果顯示，HbA1c、LDL-C、sdLDL是2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。見表3。

表3 血糖、血脂指標對2型糖尿病患者頸動脈脈粥樣硬化的影響

2.4 sdLDL與2型糖尿病患者頸動脈脈粥樣硬化病變嚴重程度的相關性分析 sdLDL與2型糖尿病患者頸動脈脈粥樣硬化病變嚴重程度呈顯著正相關關系（r=0.905）。見圖1。

圖1 sdLDL與2型糖尿病患者頸動脈脈粥樣硬化病變嚴重程度的相關性分析

3 討論

大部分糖尿病患者具有異常的血脂代謝水平，極易引發動脈粥樣硬化。糖尿病患者常見的血脂異常包括脂蛋白結構和大小發生了變化、脂代謝相關酶活性改變、膽固醇逆轉運障礙、載脂蛋白糖化、脂蛋白氧化等[7]。小而密低密度脂蛋白水平變化在極大程度上反映了脂蛋白結構及大小。血漿低密度脂蛋白的組成成分為密度、大小不均一的顆粒，依據顆粒相對大小，臨床將其為輕LDL、小而密LDL兩大類，其中輕LDL的直徑、密度分別在27 nm以上、1.03 g/mL以下，小而密LDL的直徑、密度分別在26 nm以下、1.04 g/mL以上。臨床普遍認為，小而密LDL的生成途徑有兩種，一種為極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL），VLDL1受干細胞合成的TG控制，而TG在脂蛋白酯酶的作用下被水解，生成sd-LDL[8]。相關醫學研究表明，LDL顆粒大小、密度和三酰甘油關系密切，乳糜微粒、極低密度脂蛋白中的三酰甘油在富含三酰甘油的脂蛋白在極大程度上增多的情況下向LDL轉移，但LDL合未增加，LDL水平也未提升，而在膽固醇酯轉移蛋白的作用下，LDL中的膽固醇向乳糜微粒、低級密度脂蛋白轉移，肝酯酶在LDL的三酰甘油增加到一定程度的情況下將其中的三酰甘油水解，降低LDL中的膽固醇比例，相應提升了脂蛋白比例，縮短顆粒直徑，提升密度，生成小而密低密度脂蛋白[9]。2型糖尿病患者的sdLDL-C水平升高，且與HbA1c水平呈正相關，sdLDL-C是評價2型糖尿病患者脂類代謝紊亂，特別是LDL顆粒性質變化的重要指標[10]。2型糖尿病患者sdLDL-C與FBG、HbA1c、空腹胰島素（fasting insulin，FINS）和胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）等指標存在顯著的相關性[11]。上述研究均證實，2型糖尿病患者存在sdLDL-C水平異?，F象，且與患者的病情密切相關。

sdLDL-C對動脈粥樣硬化的風險甚至高于LDL-C。sdLDL-C具有較弱的抗氧化能力，氧化修飾的LDL較易形成，LDL受體無法識別OX-LDL，但巨噬細胞能夠通過清道夫受體識別OX-LDL。由于該受體反饋調節缺乏，因此最終會造成膽固醇堆積，促進泡沫細胞的形成，從而引發動脈粥樣硬化[12-13]。sdLDL-C具有較慢的血漿清除速度。sdLDL-C分子中ApoB100D構象和LDL受體具有較低的親和力，造成受體很難識別sdLDL-C，從而被清除，在血漿中具有較長的停留時間，增加了sdLDL-C向動脈壁進入的機會。sdLDL-C更易在血管壁黏附。sdLDL-C中具有較低的唾液酸含量、較少的負電荷，進而增強sdLDL-C結合單邊多糖的能力，從而使其在血管壁上黏附，延長其停留在動脈壁上的時間，促進氧化修飾可能性的增加。目前，sdLDL-C是評價動脈硬化的重要指標。sdLDL-C與頸總動脈內膜終末厚度呈顯著正相關的關系[14-27]。本研究中，頸動脈斑塊形成的患者sdLDL-C水平顯著高于頸動脈內膜光滑的患者以及頸動脈內膜增厚的患者；經多因素分析結果顯示，sdLDL-C是2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素；相關性分析結果顯示，sdLDL-C是2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化程度呈顯著正相關的關系。由此提示，sdLDL-C可能參與了2型糖尿病患者頸動脈粥樣斑塊形成與發展的過程，提示對于2型糖尿病患者監控sdLDL-C水平與預防、診斷、治療頸動脈粥樣斑塊具有重要的臨床意義。

綜上所述，血清小而密低密度脂蛋白膽固醇與2型糖尿病患者頸動脈病變嚴重程度呈顯著正相關的關系，且其是2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。