哺乳期乳腺炎發展為乳腺膿腫的危險因素分析

吳劍斌 羅明敏 王紅玫 陳壯威*

（1 福建省婦幼保健院乳腺科，福建 福州 350001；2 福建省婦幼保健院生殖中心，福建 福州 350001）

乳腺炎是哺乳期婦女常見疾病。目前認為，其與乳汁淤積及細菌感染有關[1]。其中部分患者會進展為乳腺膿腫，而乳腺膿腫一旦發生，雖然可通過穿刺抽膿達到一定的治療效果，但仍有部分患者需行乳腺膿腫切開引流術，術后需長期換藥，疼痛明顯，不僅給患者帶來心理和身體的傷害，同時也不利于嬰兒的生長發育[2]。因此，研究乳腺炎發展為乳腺膿腫的危險因素具有重要的臨床意義。本研究旨在探討哺乳期乳腺炎導致乳腺膿腫的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月就診于福建省婦幼保健院乳腺科的532例乳腺炎患者的病歷資料，其中非膿腫性乳腺炎404例，乳腺膿腫患者128例。收集患者的基本資料，包括年齡、抗生素使用、發熱病程、最高體溫、乳頭內陷、積乳位置、抗生素使用、非醫務人員通乳、既往乳腺手術/乳腺炎史、白細胞水平、文化水平、首次母乳喂養、乳頭皸裂、睡覺姿勢、非醫務人員通乳、產次。非膿腫組年齡（29.05±3.98）歲，膿腫組年齡（28.94±3.85）歲；兩組雙側乳腺炎各1例，其余均為單側，非膿腫組左、右側分別占47.52%、52.48%，膿腫組左、右側分別占49.21%、50.79%。所有患者在使用抗生素前常規檢查血常規，抗生素包括阿莫西林、頭孢克洛、克林霉素等。排除其他系統器官感染及非哺乳期乳腺炎患者。

1.2 診斷標準 乳腺炎診斷標準：患者處于哺乳期，且符合發熱、乳房腫塊、紅腫、疼痛，血常規提示白細胞水平較高。乳腺膿腫診斷標準：①除了上述標準，乳腺彩色多普勒超聲提示乳房膿腫征像（液性暗區、纖維分隔等），伴或不伴有局部觸診波動感；②穿刺抽出膿性分泌物。乳頭內陷分型[3]：①無乳頭內陷；②Ⅰ型：乳頭部分內陷，乳頭頸部存在，用手可以將內陷的乳頭擠出：③Ⅱ型：乳頭全部陷入乳暈中，可用手擠出，乳頭無頸部；④Ⅲ型：乳頭完全埋在乳暈下方，用手無法將乳頭擠出。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗或精確概率法進行單因素分析，Bonferroni法進行兩兩比較。非條件二分類logistic回歸進行多因素分析。Spearson相關性分析乳頭內陷分度和乳腺膿腫發生率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組比較顯示，發熱病程、最高體溫、乳頭內陷乳腺既往手術/乳腺炎史、積乳位置、非醫務人員通乳6個因素均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素分析 賦值情況見表2。乳腺膿腫的危險因素包括長發熱病程（＞2 d）、高體溫（＞38.5 ℃）、乳腺既往手術史/乳腺炎、積乳位置Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度乳頭內陷是乳腺膿腫的危險因素（P＜0.05）。見表3。

2.3 亞組分析 高體溫亞組（＞38.5 ℃）行多因素分析顯示乳腺膿腫的危險因素為：未抗生素使用（OR=1.954，95%CI：1.075～3.552）、長發熱病程（＞2 d）（OR=1.746，95%CI：1.006～3.032）、乳腺既往手術/乳腺炎史（OR=1.820，95%CI：0.952～3.478）、積乳位置（乳頭乳暈區）（OR=2.203，95%CI：1.237～3.924）。低體溫亞組（＜38.5 ℃）致乳腺膿腫的危險因素包括：長發熱病程（＞2 d）（OR=2.634，95%CI：1.162～5.971，P=0.001）、乳腺既往手術史/乳腺炎（OR=2.512，95%CI：1.085～5.820）、乳頭皸裂（OR=2.199，95%CI：1.003～4.818）。

2.4 相關分析 無乳頭內陷、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度內陷的乳腺膿腫發生率分別為20.52%、15.00%、38.46%、57.14%。相關分析結果顯示，乳頭內陷的分度和乳腺膿腫發生率比較差異無統計學意義（rs=0.800，P＞0.05）。

表1 非膿腫組和膿腫組危險因素的單因素分析[n（%）]

表2 變量賦值表

表3 非膿腫組和膿腫組危險因素的多因素分析

3 討論

有文獻報道，20%～30%的哺乳期婦女在哺乳期曾患有乳腺炎[4]。乳腺膿腫是乳腺炎進一步發展導致的，但并非所有的乳腺炎都會發展至乳腺膿腫。本研究發現，長發熱病程（＞2 d）、高體溫（＞38.5 ℃）、乳腺既往手術/乳腺炎史、積乳位置（乳頭乳暈區）是乳腺膿腫發生的危險因素，這與相關研究[5-6]結論基本一致。長發熱病程使細菌有更多的時間繁衍。而既往有乳腺手術/乳腺炎史的患者，乳腺局部乳管結構已被破壞，導致乳汁淤積。乳頭乳暈區的積乳包塊常會產生明顯的疼痛感，致產婦不敢讓嬰兒吸吮乳頭，且該部位為大乳管匯集處，更容易造成乳汁廣泛淤積。

乳頭內陷是乳腺炎發生的危險因素，凹陷的乳頭不利于乳汁排出，致乳汁淤積，且乳頭凹陷處易淤積殘渣，更易導致細菌滋生[7]。本研究發現，隨著乳頭內陷程度的加重，乳腺膿腫發生率呈上升趨勢，Ⅲ型內陷患者的膿腫發生率最高。但統計學未證實二者的正相關關系，可能與樣本量較少有關。綜合多因素分析及兩兩比較結果發現，相對于乳頭無內陷者，Ⅱ度、Ⅲ度乳頭內陷均是乳腺膿腫的危險因素。

發熱是乳腺炎的常見表現。本研究發現，臨床中發熱體溫＜38.5 ℃的患者排空淤積的乳汁后發熱多自行緩解。由此認為，發熱多為乳汁淤積引起，多不伴有細菌感染，多不需抗生素治療。部分患者亦有白細胞升高，這是因為乳汁淤積導致反應性白細胞升高。因此，針對該類患者，不能將血常規作為細菌感染的診斷依據。本研究發現，高體溫（＞38.5 ℃）是乳腺膿腫的危險因素，但經亞組分析發現，低體溫亞組中未使用抗生素不是乳腺膿腫的危險因素，而高體溫亞組中未使用抗生素是危險因素。因此，有理由認為對于部分低體溫的乳腺炎患者可不使用抗生素。有學者應用非抗生素的治療方法（排空乳汁）治療初期乳腺炎即取得不錯的效果[8]。而非膿腫組中低體溫患者（＜38.5 ℃）占比較多，這可能是兩組比較最高體溫有統計學差異的原因。

部分學者認為，乳頭皸裂是乳腺炎的危險因素[9]。在乳頭皸裂的情況下，細菌容易通過乳頭入侵乳腺組織造成炎癥。但目前尚無明確證據證實細菌可通過乳頭皸裂進入乳腺致炎癥[10]。本研究中經低體溫亞組（＜38.5 ℃）分析發現，乳頭皸裂是乳腺膿腫的危險因素。但在高體溫亞組（＞38.5 ℃）和總體分析（含高低體溫組）中，并未發現其為乳腺膿腫的危險因素。這可能需要更多的樣本量及更好的試驗設計來證實。

非醫務人員通乳是乳腺膿腫的危險因素，未經過正規培訓的通乳師，其通乳手法暴力，易導致乳腺組織水腫，乳汁淤積加重，炎癥擴散[11]。本研究單因素分析發現，非醫務人員通乳是乳腺膿腫的危險因素，但多因素分析并未進一步證實，也可能是樣本量較少的原因。但這提示，在選擇通乳師時盡量選擇醫務人員或有經驗的通乳師。

綜上所述，長發熱病程（＞2 d）、高體溫（＞38.5 ℃）、乳腺既往手術/乳腺炎史、乳頭乳暈區積乳包塊、Ⅱ度、Ⅲ度乳頭內陷是乳腺膿腫發生的危險因素，高體溫患者抗生素的使用可能會減少乳腺膿腫的發生。本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，且缺少病原學資料，對乳腺膿腫的危險因素仍需增加影響因素及樣本量分析。但本研究結果對高危乳腺膿腫患者的臨床診治有一定的價值，利于早期干預和治療。