益氣化濕明目中藥聯合微創玻璃體切除術治療孔源性視網膜脫離33例臨床研究

沙亞飛 王訓剛 段松嵐

（江門市五邑中醫院，廣東江門529000）

孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是眼科最為常見的致盲性眼病之一，其發病機制主要為：視網膜裂孔、玻璃體液化、玻璃體牽引、增生性玻璃體病變（PVR）形成，治療旨在找到裂孔，封閉裂孔，解除牽拉，達到視網膜解剖學復位和提高視功能[1]。近年來學科的發展以及微創技術的不斷提高，使得視網膜脫離復位率顯著提高，然而視網膜復位后視功能的恢復重建成為本病治療的難點[2]。經長期臨床觀察，我們發現在微創玻璃體技術基礎上加用以益氣、化濕、明目立法的中藥湯劑，可推動RRD術后視功能恢復重建[3]。本研究我們對65例RRD患者行微創后入路玻璃體切除聯合視網膜脫離復位術（以下簡稱微創玻璃體切除術），術后予常規局部抗炎、促進修復，選擇其中33例患者加用“益氣化濕明目”中藥湯劑口服，比較2組患者視功能恢復情況，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2020年4月我院住院的RRD患者65例65眼，采用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組33例（33眼）：男17例，女16例；平均年齡（48.43±11.66）歲；平均發病時間（5.5±3.3）d。對照組32例（32眼）：男18例，女14例；平均年齡（50.71±12.42）歲；平均發病時間（5.1±3.6）d。2組患者性別、年齡、發病時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經江門市五邑中醫院醫學倫理委員會審批通過（批號：20180533）。

1.2 診斷標準 參照葛堅主編的《眼科學》[4]擬訂RRD診斷標準。（1）患者出現眼前漂浮物或閃光感或幕樣遮擋，視力可出現不同程度的下降；（2）眼底視網膜青灰色向玻璃體腔隆起并發現視網膜裂孔，可伴有增生性玻璃體視網膜病變；（3）視網膜有裂孔；（4）若屈光間質不清，則行B型超聲波檢查：玻璃體腔出現與視盤相連的弧形光帶，光帶與眼球壁液性暗區提示為視網膜脫離。其中（2）和（4）符合一項即可診斷。

1.3 納入標準 經前置鏡及三面鏡檢查，以及B超、光學相干斷層掃描（OCT）檢查確診為RRD的患者；按裂孔形態、數量、PVR分級確認需行微創玻璃體切除術者；首次行微創玻璃體切除術者；年齡在18～70歲；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并有其他眼底疾病（黃斑裂孔、糖尿病視網膜病變、視神經病變、視網膜動靜脈阻塞等）者；弱視、屈光間質渾濁者；嚴重全身性疾病（心腦血管疾病、肝腎功能受損疾病）者；繼發青光眼、白內障者；視網膜脫離時間＞3個月，PVR分級為D級者。

2 治療方法

2.1 對照組 行23G微創玻璃體切除術。術中穿刺刀距離角鞏緣3.5～4 mm穿刺鞏膜進入玻璃體腔，手術中清除混濁屈光間質、出血、頂壓鞏膜至完全切除玻璃體，切割纖維增生膜，必要時對出血進行電凝止血、重水應用，裂孔周圍進行2～3排激光光凝封閉，移除視網膜下液以及重水，必要時再行鞏膜外冷凝，選擇硅油填充，目的是使視網膜解剖學復位。術后予普拉洛芬眼液、妥布霉素地塞米松眼液滴眼抗炎，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼液滴眼促進角結膜損傷修復，療程1個月。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用以“益氣化濕明目”立法的中藥湯劑口服。藥物組成：人參3 g（研末兌服），茯苓15 g，白術15 g，甘草6 g，陳皮8 g，半夏10 g，黃芪15 g，當歸15 g，車前子15 g，枸杞子12 g，升麻10 g，柴胡10 g，女貞子15 g，菟絲子15 g。術后第1天開始服用中藥，連續服用3個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 2組患者均于術前、術后1周、術后1個月、術后3個月時檢測最佳矯正視力（BCVA）、視野指數（VFI）值和黃斑中心凹視網膜厚度，以觀察術后視功能恢復情況。

3.1.1 最佳矯正視力（BCVA） 采用國際標準視力表檢查最佳矯正視力，將結果換算成最小分辨角對數視力（LogMAR）記錄。

3.1.2 視野指數（VFI）值 在保證患者精神狀態良好的前提下，矯正屈光不正并將瞳孔大小控制在4 mm范圍內，使用全自動電腦視野計30-Ⅱ檢測程序測量患者視野范圍，并記錄VFI值。

3.1.3 黃斑中心凹視網膜厚度測量 采用Topcon光學相干斷層掃描儀檢測患者黃斑中心凹視網膜厚度，確定機器測定為從ILM到RPE-Bruch膜復合體之間的距離并記錄。

3.2 統計學方法- 采用SPSS 15.0軟件進行統計分析，計量資料用（）表示，組內比較采用配對 t 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者術前與術后各時期BCVA值比較 見表1。

3.3.2 2組患者術前與術后各時期視野指數（VFI）值比較 見表2。

3.3.3 2組患者術前與術后各時期黃斑中心凹視網膜厚度比較 見表3。

表1 治療組與對照組術前與術后各時期最佳矯正視力（BCVA）比較（）

表1 治療組與對照組術前與術后各時期最佳矯正視力（BCVA）比較（）

注：與本組術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數 BCVA（LogMAR）術前 術后1周 術后1個月 術后3個月治療組 33 1.33±0.78 0.96±0.65* 0.69±0.31** 0.74±0.25**對照組 32 1.38±0.87 1.08±0.64 0.76±0.28** 0.87±0.33**t -0.244 -0.749 -0.954 -1.794 P 0.404 0.228 0.172 0.039

表2 治療組與對照組術前與術后各時期視野指數（VFI）值比較（）

表2 治療組與對照組術前與術后各時期視野指數（VFI）值比較（）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

組別 例數 VFI值/%術前 術后1周 術后1個月 術后3個月治療組 33 42.63±22.35 45.51±21.43 47.60±17.78 57.96±19.16*對照組 32 40.16±19.13 43.31±20.67 44.83±21.11 48.42±20.19*t 0.478 0.421 0.573 1.955 P 0.317 0.338 0.284 0.027

表3 治療組與對照組術前與術后各時期黃斑中心凹視網膜厚度比較（）

表3 治療組與對照組術前與術后各時期黃斑中心凹視網膜厚度比較（）

注：與本組術前比較，**P＜0.01。

組別 例數 黃斑中心凹視網膜厚度/μm術前 術后1周 術后1個月 術后3個月治療組 33 266.58±25.75 304.32±43.83** 256.33±24.28 244.78±21.38**對照組 32 264.77±23.12 298.42±41.77** 267.47±23.18 250.63±23.90**t 0.298 0.555 -1.891 -1.041 P 0.383 0.290 0.032 0.151

4 討論

微創玻璃體切除術治療方法能使RRD患者視網膜神經上皮層與色素上皮層達到解剖復位，但RRD的修復不僅需形態學修復，還需功能修復[5]。研究顯示，即使手術復位成功，仍有很大一部分患者視功能不能得到良好恢復[6]，其原因主要由于光感受器發生變性及凋亡，以及RRD發生后光感受器與雙極細胞間的突觸結構被破壞而引起視信息傳導通路障礙兩方面因素。孫雋然等[7]報道指出，環境因素影響神經元軸突末端的回縮或生長，三磷酸腺苷（ATP）含量、鈣離子穩態對光感受器與雙極細胞間突觸的結構及功能產生了影響。

我們長期臨床觀察發現，RRD患者大多因素稟氣虛、勞瞻竭視發病，體質偏脾虛而濕[8]，又加上玻璃體手術創傷常致血瘀，應用微創玻璃體切除術一定程度上降低了創傷，但仍存在脈絡膜損傷、瘀血阻滯的病理改變。本研究所用之益氣化濕明目中藥以補中益氣湯合二至丸為底，合補肝腎明目藥物，一方面平衡患者體質，另一方面發揮自然界具明目藥材的作用，對術后視功能的恢復起到促進作用[9]。方中人參、黃芪補中益氣，茯苓、半夏、白術健脾理氣化濕，當歸養血活血、散瘀通絡，陳皮理氣和中，車前子清熱利濕、明日，升麻、柴胡有升舉清陽載藥上行之功，女貞子、菟絲子益精明目，枸杞子既滋腎陰亦補腎陽。現代研究表明，枸杞子含枸杞多糖、大量氨基酸及微量元素等，馬小飛[10]發現枸杞多糖能一定程度抑制視網膜神經節細胞的凋亡，調節凋亡基因與抗凋亡基因的表達，還能抑制細胞鉀離子的外流。WU J M等[11]發現Specnuezhenide（特女貞苷）有視覺改善與抗血管生成的作用。GAO D H等[12]研究發現，當歸可以改善白細胞黏附于血管壁，減輕血管滲出，抑制非細胞毛細血管形成，起到修復視網膜損傷的作用。菟絲子含有樹脂苷、黃酮類、維生素A等[13]，能改善視網膜微循環，是明目良藥。彭清華等[14]研究發現上述益氣明目類中藥合用，能起到增加視網膜組織中的ATP含量，促進突觸結構修復的作用。本研究結果亦表明，治療組患者在視力恢復、視野指數改善方面明顯優于對照組，體現了益氣化濕明目中藥在促進視網膜感光通路重塑和RRD術后視功能恢復方面的積極作用。

在對黃斑中心凹視網膜厚度的觀察中發現，術后1個月時治療組改善明顯優于對照組，而術后3個月時組間比較差異無統計學意義，其可能的原因為：術后隨時間推移，治療組在黃斑區水腫吸收方面作用更強而優于對照組，但黃斑區視網膜腫脹最終恢復到接近術前狀態，此時2組無顯著差異。手術易進一步增加血-視網膜屏障的損傷，加重炎性反應，從而影響術后視功能恢復。對RRD術后黃斑區水腫形態變化的研究發現，隨著視網膜神經上皮層積液的逐漸吸收，黃斑區視網膜形態結構逐漸恢復，視功能逐步提高[15]。視網膜腫脹的存在，不僅影響術后視力的恢復，還可能會刺激視網膜，導致進一步的炎性病變。治療組在黃斑水腫吸收方面優于對照組，從而也為視功能的重建創造更有利的條件。

綜上，益氣化濕明目中藥在RRD患者微創玻璃體切除術術后視功能的恢復方面具有一定的促進作用，后續可進一步探索益氣化濕明目中藥在整個RRD病程中的視功能保護作用，以及可能的作用機制，為臨床治療RRD提供更為可靠的依據。