初治急性白血病患者中醫體質類型、證候分布及相關性研究

歐田田 代興斌 孫雪梅

（南京中醫藥大學附屬醫院血液科，江蘇南京210029）

急性白血病（acute leukemia，AL）是一種發生于骨髓的急性惡性腫瘤，是由于受體基因融合、基因突變或相關癌基因的不適當表達致造血前體破壞而引起的。目前白血病的治療仍存在一定挑戰，如老年患者急性白血病的5年生存率仍然低于10%，而年輕成人的某些類型的急性白血病則低于50%[1]。此外，在骨髓增殖性腫瘤（MPN）、骨髓增生異常綜合征（MDS）或其他惡性血液腫瘤疾病中容易繼發AL。

急性白血病可歸屬于中醫學“急髓毒病”范疇，多由“毒”致病，病位在骨髓[2]。中醫學認為，本病由毒邪內犯骨髓，髓府精血虧虛所致，虛實夾雜。本研究立足于中醫體質學說，初步探討初治急性白血病群體中體質的差異性，并初步提出影響急性白血病轉歸的最主要的幾種病理因素，以期指導臨床治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取近10年就診于南京中醫藥大學附屬醫院血液科門診及住院部的初治急性白血病患者404例（觀察組）以及同時段在本院體檢中心進行健康體檢的正常人群404例（對照組）為研究對象。觀察組男235例，女169例；＜50歲117例，50～80歲287例；文化程度初中及以下154例，高中及大專182例，本科及以上68例。對照組男240例，女164例；＜50歲124例，50～80歲280例；文化程度初中及以下152例，高中及大專186例，本科及以上66例。2組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組急性白血病原發和繼發分布情況見表1。

1.2 診斷標準 按照《內科學》[3]中的診斷標準，經病理學等實驗室檢查證實為急性白血病。

1.3 納入標準 （1）符合診斷標準并未行化療等治療的急性白血病患者或由MPN、MDS或其他惡性血液腫瘤疾病中繼發的初治急性白血病；（2）年齡18～80歲，為住院或門診患者；（3）患者知情同意，愿意接受問卷調查。

1.4 排除標準 （1）合并有其他惡性腫瘤者；（2）合并有嚴重的其他臟器系統疾病者；（3）精神心理障礙不能配合者。

2 研究方法

2.1 研究指標 由我科副高及以上中醫師根據以下標準判定2組人群的中醫體質、證候類型。

2.2 中醫體質、證候判定標準

2.2.1 中醫體質類型判定標準 參照中華中醫藥學會標準《中醫體質分類與判定》[4]與王琦國醫大師《中醫體質學》[5]，將人群分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9類。

2.2.2 中醫證候類型判定標準 參照國醫大師鄧鐵濤教授主編的《中醫證候規范》[6]和國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[7]制定辨證標準。血虛證：皮膚紫斑，色淡，低熱，面白無華，乏力，頭暈，心悸怔忡，唇甲色淡，食少納差，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈細弱。陰精虧損證：皮膚紫癜，齒齦滲血，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈眼花，兩目干澀，口干心煩，心悸失眠，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，遺精或月經量少，脅下痞塊，舌紅苔少，脈細數。氣虛證：面色蒼白，心悸氣短，疲乏無力，食少納呆，頭暈耳鳴，自汗，盜汗，齒衄，鼻衄，舌質淡紅，少苔，脈細數。痰濕內阻證：脅下癥積，按之堅硬，痰核瘰疬，頭暈乏力，頭重如裹，胸脘痞悶，嘔吐痰涎，少食多寐，面色無華，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。瘀血阻滯證：發熱，肌衄，或腹中積塊，頭暈，胸骨脹痛，面色不華，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀或弦數。熱毒內盛證：壯熱，汗出，口渴，喜冷飲，面赤頭痛，煩躁不安，口舌生瘡，咽喉疼痛，大便干結，小便短赤，齒衄，鼻衄，皮膚瘀點、紫斑，嚴重者神昏譫語，舌紅絳少津，舌苔黃，脈弦數。

2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據。正態分布計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料用中位數表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 研究結果

3.1 初治急性白血病患者中醫體質類型分布情況 觀察組患者中醫體質分型從高到低依次是：濕熱質（82例，20.3%），痰濕質（78例，19.3%），血瘀質（60例，14.9%），陰虛質（55例，13.6%），氣虛質（55例，13.6%），平和質（30例，7.4%），陽虛質（20例，5.0%），氣郁質（15例，3.7%），特稟質（9例，2.2%）。整理分析虛、實體質中排名前2位的體質與平和質患者的血常規、骨髓原始細胞，比較結果：氣虛質和陰虛質分別與平和質相比，陰虛質的構成比差異性更大；而痰濕質和濕熱質分別與平和質相比，濕熱質的構成比差異性更大。具體數據見表2。

3.2 初治急性白血病患者中醫證候類型分布情況 觀察組患者中醫證候分型從高到低依次是：熱毒內盛證（83例，20.5%），瘀血阻滯證（77例，19.1%），痰濕內阻證（67例，16.6%），陰精虧損證（63例，15.6%），氣虛證（50例，12.4%），無證可辨型（41例，10.1%），血虛證（23例，5.7%）。

3.3 初治急性白血病患者不同中醫體質分型中醫證候分布情況 觀察組患者不同中醫體質分型中醫證候分布見表3。繼發型AL中醫體質分型、中醫證候分布情況見表4。

表1 404例初治急性白血病患者白血病分類情況 單位：例（%）

表2 不同體質初治急性白血病患者血常規、骨髓原始細胞比較[M（p25，p75）]

表3 404例初治急性白血病患者不同中醫體質分型中醫證候分布情況 單位：例

表4 56例繼發型AL患者中醫體質分型、中醫證候分布情況

3.4 2組人群中醫體質分型比較 對照組中醫偏頗體質（平和質以外）占61.0%，觀察組中醫偏頗體質占92.6%。2組偏頗體質占比排在前5位的是：濕熱質、痰濕質、血瘀質、陰虛質、氣虛質，組間比較差異顯著（P＜0.05）；陽虛質、氣郁質、特稟質例數組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組中醫體質分型比較

3.5 2組中醫證候類型比較 2組人群中醫證候類型中熱毒內盛證、瘀血阻滯證、痰濕內阻證、陰精虧損證例數存在統計學差異（P＜0.05），而血虛證、氣虛證例數比較無統計學差異（P＞0.05），見表6。

表6 觀察組與對照組中醫證候分型比較

4 討論

急性白血病初期邪實正盛，若內犯腦竅則頭暈頭痛，阻于血脈則熱迫血行而見發熱、出血，阻于肺絡則咳嗽咯痰、胸悶氣喘，阻于肢體筋骨則見骨骼疼痛；后期疾病進展，骨髓精血已被實毒之邪暗耗殆盡，髓府空虛不充，又有余毒內擾，致本虛標實，表現為貧血貌、形體消瘦、持續高熱、嚴重出血、惡液質等亡失之證。本研究對初治急性白血病患者中醫體質、中醫證候進行分析，結果顯示初治白血病患者中醫體質類型以濕熱質、痰濕質、血瘀質、陰虛質、氣虛質為主，中醫證候分型以熱毒內盛證、瘀血阻滯證、痰濕內阻證、陰精虧損證四種為主。繼發于其他血液病的初治AL，體質類型主要以陽虛質和陰虛質為主，證候類型主要以陰精虧損證和氣血兩虛證為主。因此可以看出，濕熱體質患者易出現濕、熱夾雜的證候表現，而陰虛體質患者易出現肝腎陰精虧虛的證候表現，陽虛體質患者易出現腎陽不足的證候表現。從而可以指導我們臨床辨證論治，合理加減用藥。

中醫體質是先天遺傳和后天獲得所形成的形態結構、機能活動方面相對穩定的個體特征[8]。體質決定了疾病的易感性和發病的傾向性，不但與先天稟賦密切相關，同時也受到營養、情志、功能鍛煉、疾病等后天因素的影響，具有可調節性[9]。而中醫證候是一個診斷概念，是在一定致病因素影響下，人體所處不同疾病階段的病理特征和變化。疾病的不同階段會產生不同的中醫證候，同時中醫體質也會因為西醫的治療發生變化，因此本研究針對初治白血病患者群體，把握住導致白血病發生發展的最主要病理因素。如白血病患者群體初期表現出一派毒邪內盛之象：壯熱，汗出，口渴，喜冷飲，面赤頭痛，煩躁不安，口舌生瘡，咽喉疼痛，大便干結，小便短赤，齒衄，鼻衄，皮膚瘀點、紫斑，嚴重者神昏譫語，舌紅絳少津，舌苔黃，脈弦數。此時患者腫瘤負荷大，白血病細胞瘋狂增殖浸潤，產生一系列骨髓造血抑制和白血病細胞浸潤的臨床表現。后期患者正氣已虧，余毒未清，出現一派虛實夾雜的病證。此時患者是在行西醫化療方案后，疾病能較大程度達到緩解狀態，但骨髓造血功能尚未恢復，患者血細胞水平波動不穩定，很多都處于骨髓抑制狀態。由此可以看出，初期患者以實質體質類型為主，到后期轉變為虛質體質類型。我們在前期臨床研究中發現，升麻鱉甲湯加減方聯合化療治療陰虛毒瘀型老年AML具有增效減毒的作用，對改善體力狀態和臨床癥狀、減輕輸血依賴具有明顯優勢[10]。

急性白血病在我國多為老年性疾病，發病率隨年齡增大而增加，其中AML約占急性白血病的70%，占成人AL的80%～90%[11]。對于繼發型AL，我們以MDS為例：MDS指的是一種造血干細胞惡性克隆性疾病，在中老年人群中好發，且極有可能轉變為急性髓系白血病[12-13]，而中高危MDS及其轉化為急性髓系白血病一直是臨床診治重難點。AML作為常見的一種老年急性白血病，發病率因年齡增加而有所升高。標準化療方案刺激較大，骨髓抑制發生率較高且并發癥多，老年人難以耐受[14]。因此對于AL的治療，迫切需要探尋一種新的高效的診治體系，在此體系下運用中西醫結合的方法綜合治療，可取得最佳治療效果。在長期臨床實踐中，我們立足于中醫體質學說，積極掌控導致白血病發生發展的各種致病因素，對患者人群進行積極干預，在中醫辨證論治的基礎上，施以對應體質、對應證候的中藥、方劑。研究初治白血病患者的中醫體質、中醫證候及其相關性，對豐富臨床診療具有一定的指導意義。本研究結果表明，白血病多因濕熱、痰濕、血瘀等病理因素內犯骨髓，久稽髓府，醞釀成毒，如濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒等，隨著病程發展，暗耗精血，終致陰精虧損，余毒未清等虛實雜合的病證，故治療上應除毒邪，扶正氣，清髓府，填精血，整個過程中我們要守法守方，也要靈活變通。

急性白血病的發生發展與中醫體質關系密切，應從患者身體的本質因素出發，充分考慮到疾病發展的影響因素，在疾病病程中主動干預，指導臨床施治，這也體現了“未病先防，已病防變”的中醫治未病的診療思想。中醫治療的精髓在于個體化整體合參，個體化主要體現在每個人的體質不同，根據不同的癥狀、證候，綜合考慮，從而確定本病的治療原則，再精心選擇靶向藥。就白血病這類惡性血液腫瘤來說，病因病機復雜，病理因素多樣，因毒致病、因毒致虛、因毒致夭、毒虛雜合的病證特點貫穿疾病的始終，我們要將“辨體”與“辨證”相結合，在中醫體質的基礎上辨證論治。通過本研究發現，中醫體質和中醫證候的辨識對于疾病的辨證論治至關重要，下一步將對本領域其他惡性血液腫瘤進行進一步的體質和證候分析，從而總結出一套較完整的體質-證候-論治體系，進一步豐富和完善中醫血液病的治療。同時，本研究可能存在不同醫生對患者體質辨識的差異性，故迫切需要更科學精準的評判量化標準。