以發熱為表現的脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化一例

劉桂杰 薄曉輝 杜寧 葉靜 雷曉鋒

病人，男，29歲，因“間斷發熱4個月，查體發現脾臟占位2天”入院。病人4個月以來無誘因間斷發熱，體溫最高39.4℃，無其他不適，對癥治療后體溫可降至正常，但其后又反復出現發熱。入院前2天病人體檢發現脾臟上極占位，考慮血管瘤可能，為求進一步診治入院。入院查體：T：36.5℃，皮膚、鞏膜無黃染，脾肋下5 cm可觸及，全腹無壓痛、反跳痛，全身淺表淋巴結未觸及腫大。入院后查血常規示：白細胞計數5.43×109/L，血紅蛋白136 g/L，血小板計數186×109/L，中性粒細胞數3.93×109/L，淋巴細胞數1.03×109/L；紅細胞沉降率34 mm/L；C反應蛋白37.08 mg/L；降鈣素原0.07 ng/ml；腫瘤標志物正常。上腹部強化CT示：脾臟內見類圓形異常強化灶，較大截面約14.3 cm×10.8 cm，密度不均，增強掃描動脈期、靜脈期、延遲期CT值分別約40 HU、59 HU、46 HU，考慮腫瘤可能性大。MRI增強提示：脾臟體積明顯增大，內見一類圓形異常信號，T1序列呈等信號，T2呈等及略高信號，DWI示不均勻彌散受限，動態增強掃描動脈期邊緣呈明顯結節狀強化，靜脈期及延遲期強化向病灶中央填充，內見多發片狀無強化區，見圖1。入院后行多學科MDT會診，并進一步完善檢查，EB病毒DNA陰性，IgG4 0.055 g/L(正常值：0.03～2.01 g/L)；考慮病人發熱為脾臟腫瘤所致可能性大。遂于入院第8天給予病人行腹腔鏡脾切除術，術中見腫瘤主要位于脾臟上極，手術順利，術中出血約50 ml。術后解剖脾臟標本提示腫物體積(15.0×10.0×10.0)cm3，大部切面灰紅質韌，其余切面灰紅質軟，與周圍組織界尚清；術后病理提示脾臟良性腫瘤，大部分梗死并出血伴淋巴細胞浸潤，局部呈結節狀排列；免疫組化提示：CD68(組織細胞+)，CD31(+)，CD34(血管+)，Ki-67(10%+)，SMA(+)，CD8(竇+)；結合免疫組化，符合硬化性血管瘤樣結節性轉化，見圖2。術后病人恢復順利，未再出現發熱，術后第6天病人治愈出院。

圖1a.CT強化動脈期；圖1b. CT強化門靜脈期；圖1c. MRIT1加權相動脈期；圖1d. MRIT1加權相靜脈期

圖2a.大體標本；圖2b.CD8染色，結節內局灶內皮細胞陽性(免疫組化，×20)；圖2c.CD31染色，結節內內皮細胞陽性(免疫組化，×20)；圖2d.CD34染色，結節內局灶內皮細胞及結節周邊梭形細胞陽性(免疫組化，× 20)

討論脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化(sclerosing angiomatoid nodular transformation,SANT)是一種少見、發病原因尚不清楚的脾臟良性疾病，2004年，Martel等[1]首次提出脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化這一病理學診斷，并被臨床廣泛采用。有關SANT的發病機制有多種假設，Martel等認為其病因是某些原因引起脾臟血流紊亂，使脾臟紅髓被動充血，造成局部代謝紊亂，竇內皮細胞損傷和外周纖維結締組織增生或脾臟小血管的流出道受損破裂，導致近心端血管增生和結節變。侯君等[2]認為,SANT可能是一種與血管瘤關系密切的反應性病變，并假設其具體過程為：血管瘤→淤血出血壞死→機化肉芽組織形成→結節狀炎性假瘤樣區→纖維組織增生膠原化。近年來的研究認為,SANT是一種多克隆反應性病變，而不是一種真性腫瘤，SANT可能是從血管損傷或不足發展起來的，隨后會隨著血管的增殖而發生愈合反應。

SANT發病年齡范圍約為3～82歲，中位年齡為46歲，其中女性相對更為常見，男女比例約為1∶1.25[3]。SANT臨床表現多不典型，大多為查體時偶然發現，約24%的病例出現腹痛、腹部不適等癥狀，僅有極少數的SANT病人以發熱為首發癥狀就診。導致病人發熱的原因尚不明確，本例病人大體標本觀察脾臟病變伴有大部梗死出血、鏡下提示組織中淋巴細胞浸潤明顯，考慮發熱與病變梗死出血局部炎癥、壞死組織吸收及組織修復有關；另外本例病人血沉及C反應蛋白均明顯升高，也提示存在炎癥改變。

影像學檢查有助于發現脾臟SANT，但多不具特異性。平掃CT檢查病變與正常脾臟等密度，增強掃描顯示病灶邊界清晰，呈向心性、漸進性強化，中央可見條狀、裂隙狀無強化區，“輪輻征”為其典型強化表現，門脈期更為清晰；隨時間延遲，強化范圍逐漸擴大，但并不一定能完全充填病灶，病灶中央可見“星芒征”。在MRI中，病變在T1WI呈均勻等或低信號，在T2WI及DWI病灶相對清晰，呈不均勻低信號。MRI強化特點與CT相近，但MRI對于強化較差的纖維瘢痕組織的顯示能力明顯高于CT[4]。

SANT的確診主要依靠病理學檢查[2,5]。大體形態學檢查SANT病灶多為單個，其內可見灰白色纖維條索分隔，部分腫塊中央形成星芒狀瘢痕。鏡下可見病灶內多發性血管瘤樣結節，每個結節由裂隙狀、圓形或不規則形狀的竇樣血管腔組成，結節周圍包繞著顯著增生并向心性分布的平滑肌或膠原纖維。高倍鏡下，結節中心可見裂隙狀、竇狀或不規則擴張的血管腔，內有大量內皮細胞；血管腔隙之間可見梭形與卵圓形細胞，結節內還可見散在分布的炎癥細胞，以結節中心最為顯著。免疫組化結果顯示該病具有特征性的改變，血管瘤樣結節內可見3種不同類型的血管結構：(1)分化好的狹窄的網架狀毛細血管(CD31+、CD34+、CD8-)；(2) 相當于脾臟的竇岸細胞的竇性腔隙(CD31+、CD34-、CD8+)；(3)小靜脈型血管(CD31+、CD34-、CD8-)。

SANT是一種少見的，預后良好的脾臟良性增生性病變，通過手術切除可獲得治愈。截至目前國內外尚無SANT脾切除術后復發及轉移的文獻報道，本例病人已經隨訪6個月，無腫瘤復發。