脊柱內窺鏡下腰椎斜外側入路椎管減壓和椎間融合技術介紹

杜傳超 毛天立 劉宇 賈斐 海寶 潘曉宇 劉曉光

近些年，對脊柱后方韌帶結構復合體(posterior ligamentous complex,PLC)重要性的認識逐漸加深,傳統后方入路及內固定的并發癥日益凸顯，前方入路、側方入路引起大家的重視，涌現出脊柱內窺鏡手術、MIS-TLIF、腰椎斜外側入路(OLIF)等微創手術技術[1-2]。OLIF對Ⅰ/Ⅱ度的腰椎滑脫、輕度的椎管狹窄有較好的療效[2-3]。斜外側入路進入腹膜后，選擇腰大肌和腹主動脈的間隙作為操作窗口，取出椎間盤后，放入體積更大的椎間植骨融合器(較TLIF和PLIF)，可提高椎間融合率[4]，增加黃韌帶張力，增加椎間孔和椎管容積，實現間接減壓[5]。但OLIF手術無法對椎管實現徹底減壓。由于手術體位及操作通道狹長，經腰大肌前方的間隙進入椎間后，無法去除椎管前方間盤。此外，引起嚴重椎管狹窄的解剖結構如肥厚的黃韌帶、增生的關節突、椎體后緣的骨贅等不去除，則難以完成徹底的椎管減壓。因此目前的OLIF手術更側重于促進椎體間融合，僅有間接減壓的效果，對部分病人有效[6]。

顯然，OLIF手術最明顯的缺點是無法完成徹底減壓。根據壓迫因素的方位來看，椎管后方有肥厚的黃韌帶，側后方有關節突的增生肥大，前方有突出或鈣化的椎間盤，側前方有間盤的突出及椎體后緣的骨贅。黃韌帶和關節突的增生肥厚是機體為適應脊柱退變所發生的結構改變，雖然可引起椎管狹窄，但增加了脊柱的穩定性[7]。研究表明，只有同時存在兩種及以上解剖因素才能引起椎管狹窄癥[8]。嚴重的椎管狹窄癥四面受壓，神經組織代償能力喪失，進而出現循環障礙、失營養和脫髓鞘改變。理論上解除任何一個方向的壓迫都可為神經組織提供緩沖空間，取得減壓效果[9]。

圖1 軸向MRI T2圖像中，內窺鏡工作套管的位置示意(A)。將工作套管插入到OLIF工作通道中(B)，并通過術中透視確認套管位置(C，D)

基于以上理論，借助脊柱內窺鏡和帶角度的磨鉆，通過斜外側入路在直視下將椎間隙后方的間盤組織徹底切除，去除椎管前方壓迫；同時可去除側后方間盤組織并磨除側后方椎體后緣的骨贅，實現側隱窩的減壓。解除椎管前方壓迫，理論上可以獲得去除后方致壓因素相同的減壓效果[10]。本文回顧了運用此技術治療的3例LSS病人，隨訪2個月。

手術指征：腰椎管狹窄癥，腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥，Ⅰ/Ⅱ度的腰椎滑脫。手術相對禁忌：Ⅱ度以上的腰椎滑脫，以后方壓迫為主的重度椎管狹窄，嚴重的脊柱畸形；絕對禁忌：病人不能耐受手術。

麻醉方法和體位：選擇全麻，一般選擇左側入路，墊腰橋，略屈曲軀體。擺好體位以后，在透視下標記手術椎間隙體表投影和責任階段椎體的縱向中軸線。

切口及暴露：在兩線交點(手術階段椎間隙中點投影位置)的腹側3～5 cm，平行腋中線方向，做一3～4 cm切口。打開深筋膜，沿肌纖維走形方向依次鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，用手指鈍性分開腹橫肌后，證實進入腹膜后，向頭尾部及背側推開，制造一個以目標椎間隙為中心的操作空間。通過帶光源的牽開器識別腹膜、輸尿管，將腹膜向腹側推移，手指向背側觸及有韌性的腰大肌，確定腰大肌的前緣。沿腰大肌前緣向其腹側移動能摸到主動脈搏動，二者間隙即為操作通道。用S拉鉤將肌肉及腹膜拉開。辨別解剖結構，沿椎體骨面用“花生米”仔細分離，辨別椎間隙和纖維環。在椎體的側方置入一枚Kasper螺釘，注意固定釘應靠近終板以免損傷節段血管，在椎間隙的前方1/3處置入探針。X光透視無誤后，通過探針置入導絲，沿導絲逐級置入擴張套管和操作通道。

減壓與融合：放入自動撐開裝置，再次確認視野中的解剖結構，平行于椎間隙撐開，行椎間盤摘除、椎體骨贅磨除、終板處理、試模、置入椎間融合器。用尖刀從前向后切除纖維環，須沿終板切開，否則器械進出時邊緣未切除掉的纖維環會像“瓣閥”一樣卡入，造成試模取出困難或影響術野。椎間盤切除及終板處理可按通道方向進行，但在器械插入較深時應注意糾正方向以和椎間隙平行，否則可能進入硬膜外腔或椎間孔。可術中透視確定操作位置與椎管和椎間孔的解剖關系。

髓核鉗取出髓核，刮匙或磨鉆處理終板。用鈍頭骨刀或Cobb錘擊或旋轉，松解對側纖維環。一般從后向前松解，切記用力過猛滑向位于椎間隙前外側的下腔靜脈。然后沿操作通道，放入脊柱內窺鏡 (圖1)，處理后方的椎間盤和纖維環，將髓核去除干凈，可將間盤背側的纖維環組織連同后縱韌帶一并咬除，在處理側后方的纖維環組織時(側隱窩前方)，及時調整內窺鏡方向，使用帶角度的髓核鉗、射頻刀頭等器械，盡可能減壓徹底；用帶角度的動力磨鉆將椎體后緣骨贅磨除(圖2)。可術中行“直腿抬高試驗”，鏡下觀察硬膜外形及神經根的活動情況，評估減壓效果(圖3)。

減壓后，沖洗傷口，雙極電凝止血。適當撐開椎間隙，試模感知椎間隙的張力，融合器中填入自體骨和骨修復材料BMP2。植入椎間融合器時，緩慢調整方向以使融合器和椎間隙平行。術中透視確定融合器位于椎間隙前1/3的后方。可在融合器前后方椎間隙中植骨。術中出血可以用鏡下射頻刀頭、雙極電凝或明膠海綿填塞止血。

圖2 脊柱內窺鏡下腰椎斜外側入路椎管減壓示意圖

圖3 腰椎斜外側入路內鏡減壓右側手術視野圖(A)，減壓完成后，內鏡下可見硬膜囊及L5神經根減壓良好

表1 3例接受OLIF合并內鏡下減壓病人資料

圖4 女性，49歲。術前MRI T2圖像顯示L4 / 5椎間盤突出癥和LSS(A，B)。OLIF結合內鏡減壓后的X線片顯示融合器位置良好(C，D)。術后MR T2圖像(E，F)所示，腰椎管充分減壓，硬膜囊充盈良好(E,F)

關閉傷口放置負壓引流管一根，嚴密縫合深筋膜及皮下組織，皮內縫合。在關閉傷口后，翻轉體位至俯臥位，行后路經皮椎弓根螺釘固定，并適當進行椎間加壓；對于重度骨質疏松的病人，在椎間融合器置入后，建議給予皮質骨螺釘(CBT螺釘)固定，術中透視確定融合器和螺釘位置。

2019年10月～2020年1月，3例病人接受了該手術。女性2例，男性1例，年齡49～75歲，平均年齡61歲。所有病人均有后背痛、下肢感覺異常和放射痛，間歇性跛行小于300米。小腿外側的淺表感覺遲鈍，所有病人的直腿抬高試驗均為陰性，2例病人Kemp征陽性，其中1例病人左側踇長伸肌肌力IV級。術前腰部MRI圖像均顯示腰間盤膨出和椎管狹窄(L4/5)。3例病人均接受了OLIF內鏡減壓手術。術后隨訪2個月，均訴背痛和下肢放射痛明顯緩解(表1)，左側踇長伸肌肌力恢復到Ⅴ級，但仍有2例病人主訴下肢麻木。未發現并發癥，1例病人術前、術后腰椎MRI T2圖像，見圖4。

討論

與PLIF、TLIF相比，OLIF術避免了對后方脊旁肌的剝離，可有效降低術后腰背痛的發生率，該術式損傷小、出血少，術后恢復快，減少了腰椎融合術后病人的住院時間[11]。研究發現，雖然OLIF可以更好地恢復椎間高度，增加黃韌帶的張力，減少黃韌帶的皺褶，間接增加了椎管容積[5]，但缺乏長期隨訪及高等級證據，對伴有椎間盤膨出或突出的椎管和側隱窩狹窄難以有效減壓。對于重度椎管狹窄的病人，OLIF并不適用，須附加后路減壓，達不到微創的目的[2]。

OLIF術結合脊柱內窺鏡同時實現微創、減壓和椎間融合。結合3例病人術中所見，OLIF操作通道狹長且與椎間隙平行，無法顯露椎間盤后方，也無相應器械可以到達椎間隙后方。脊柱內窺鏡工作套筒直徑一般為7 mm，足以進入OLIF操作通道，且可進入椎間隙后方窺見纖維環，在高清成像系統的輔助下，實現鏡下減壓。向背側移動內窺鏡手柄可行對側側隱窩減壓，向腹側下壓鏡柄可實現術側側隱窩減壓(圖1A)，必要時可適當延長皮膚切口，以最大程度完成減壓。

3例病人短期隨訪結果良好，未見明顯并發癥，壓迫癥狀明顯緩解，神經功能恢復良好(表1)。由于缺乏足夠的病例及長期隨訪數據，對遠期效果僅做謹慎預測。頸椎及胸椎前路減壓手術經過幾十年的臨床實踐，已經充分證明前路神經減壓的有效性[12-13]。同等程度上椎管后方壓迫與前方壓迫相比，后方壓迫產生的癥狀似乎要輕一些。有嚴重神經壓迫癥狀的病人，多為前后方均受壓。腰椎椎管內的馬尾神經和脊神經屬于外周神經，對壓迫的代償和耐受能力均強于脊髓，故及時行任一方向的減壓均可能有效果。雙腿均有癥狀的LSS病人，影像學顯示椎管雙側均有神經受壓，但若在癥狀重的一側減壓，雙側癥狀均可緩解。胸腰椎爆裂骨折引起馬尾受壓，前方減壓同樣有效，且利于前柱的重建[14]。根據腰骶神經叢的“弓弦理論”，通過前路去除纖維環和后縱韌帶，將硬膜及脊神經根的附著韌帶(齒狀韌帶)去除，松解神經根，也可實現神經減壓[14]。綜上，腰椎前方減壓理論上可實現較好的臨床效果，這得到了我們病例隨訪結果的支持(表1)。

OLIF結合脊柱內窺鏡手術，是否附加后方固定取決于腰椎的穩定情況。由于PLC、關節突關節及椎旁肌肉均完整保留，前方重建后，若腰椎無滑脫，植骨融合器位置滿意且穩定性好，可不予后方固定。若術前存在Ⅱ度以上的腰椎滑脫或置入椎間融合器后術中透視滑脫復位不滿意，建議附加后路固定，這有助于提高椎間融合率，避免椎間融合器松動的發生，但有可能增加其沉降的幾率，雖然有不少研究表明，后路內固定可能增加鄰椎病的發生，但缺乏充分的證據支持[15-17]。

OLIF手術有助于重建腰椎的前凸，此3例病人在椎間置入融合器后，又在融合器前方椎間隙植入骨組織，增強前柱的穩定性。但應避免椎間隙過度的撐開，其不僅導致后方關節突關節、黃韌帶等應力增加，產生腰背痛等癥狀，還可使終板塌陷的概率增加[18]。故應參考鄰近階段前凸角度和正常人群的前凸角度，避免過度撐開椎間隙。

術中去除后方的椎間盤和纖維環，這樣椎間隙和椎管是相通的。這與傳統OLIF手術不同。為防止骨組織進入椎管，先將融合器放入椎間隙，然后可在融合器的前方植骨。如何避免椎間植骨融合器向后脫落，首先選擇合適大小的融合器，保證在椎間隙內有一定的張力。其次，附加后方椎弓根或皮質骨螺釘固定，并行椎間加壓可以進一步防止融合器的脫出。

本文介紹了一種可行的術式，利用脊柱內窺鏡技術，經過腰椎斜外側入路同時完成減壓、融合和重建的目的，具有一定的臨床意義。