弓部阻斷術中無名動脈直接插管升主動脈或部分主動脈弓置換手術七例

高峰 莊熙晶 高洋 劉巍 王文君 史澤鵬 何學志

主動脈夾層或升主動脈瘤行升主動脈或部分主動脈弓置換，通常是經股動脈插管建立體外循環，無名動脈之前阻斷升主動脈淺低溫下完成手術[1]。若手術過程中發現夾層或者升主動脈病變，單純的升主動脈阻斷常不足以完成手術，往往要另外建立腋動脈或者無名動脈插管，于深低溫停循環的狀態下完成升主動脈遠端或部分弓吻合手術[2]。臨床上深低溫停循環的心臟大血管外科手術，并發癥較多，尤其是神經系統并發癥[3-5]。本文介紹股動脈插管、術中無名動脈直接插管、主動脈弓部阻斷淺低溫下升主動脈置換或部分主動脈弓置換的手術方式，主要應用于不宜進行升主動脈阻斷的升主動脈置換或部分主動脈弓置換的手術。此方法既避免了深低溫停循環的可能并發癥，也避免了解剖腋動脈或無名動脈切口后行插管的繁雜，操作簡單，方便宜行，特別適合無名動脈之前阻斷升主動脈不能完成升主動脈或部分弓置換的遭遇戰手術[6]。我們應用此方法完成7例?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年3月～2020年4月我院心臟大血管外科手術治療的急性重癥主動脈夾層病人7例，均行股動脈插管升主動脈阻斷下升主動脈或部分主動脈弓置換手術，術中因升主動脈阻斷之故遠端吻合不能進行而改為弓部阻斷無名動脈直接插管完成手術。7例病人中，男4例，女3例，年齡67～86歲，平均年齡(75.2±7.0)歲。均為急診夾層入院，人院前均呈突發胸背部劇烈撕裂樣疼痛，均無明顯惡心、嘔吐癥狀，均有高血壓病史。術前常規主動脈CTA檢查和心臟二維超聲檢查，大量心包積液者2例，主動脈瓣重度返流2例，主動脈瓣中度返流3例，主動脈瓣輕度返流1例，主動脈瓣未見返流1例。7例均由升主動脈阻斷改為弓部阻斷無名動脈直接插管完成手術。升主動脈部破裂出血2例，夾層破口位于阻斷鉗處3例，組織脆弱不宜吻合2例(表1)。

二、方法

常規麻醉，體外循環準備為主動脈夾層及大血管手術單泵雙動脈管道，股動脈插管，正中開胸右心房置入二級插管，右上肺靜脈-左心引流建立體外循環，降溫阻斷升主動，順行灌注心臟停跳液，先行根部處理。決定弓部阻斷后游離無名動脈套帶備阻斷用，于右無名動脈與左頸總動脈間游離主動脈弓并阻斷，經主動脈腔內無名動脈開口處插入18號導尿管并與備用動脈泵管連接確保腦及肢體血運。遠端吻合口縫合至大彎側最高處，心臟充分排氣撤除無名動脈導尿管縫合打結。采用外膜內翻技術完成遠端手術吻合5例，外膜包裹人造血管轉流至右房2例。升主動脈置換2例，部分弓置換5例。隨訪2～33個月，平均(16.7±11.8)個月。

表1 7例病人入院一般情況

結果

7例病人術后均無明顯神經系統相關并發癥，術后1周復查主動脈CTA見吻合口周圍無血腫、主動脈夾層假腔明顯縮小。術后1例82歲病人多器官功能衰竭家屬放棄治療，6例病人均痊愈出院。隨訪6例病人均無再發胸背部疼痛癥狀，復查CTA人造血管管腔通暢，吻合口遠端假腔血栓形成并縮小。人造血管近端、遠端無吻合口瘺，無吻合口周圍血腫。

討論

升主動脈或部分主動脈弓置換手術的體外循環動脈插管方式常見為經股動脈插管，其優點是可以不用深低溫停循環，有效保證了手術過程中全身、特別是腦組織循環的血流灌注[7-8]。這樣的操作必須基于升主動脈可置阻斷鉗并能從容地完成升主動脈遠端或部分主動脈弓吻合操作。但臨床上常能遇到由于術中病變的特殊性而改變術前操作計劃的情況發生。本組7例病人均出現升主動脈阻斷后不能完成遠端血管吻合操作。2例術前即出現循環不穩定表現，開胸探查后發現升主動脈部破裂，立即予以阻斷升主動脈。3例遠端吻合時發現夾層破口位于阻斷鉗處，2例阻斷鉗處主動脈組織脆弱不宜行吻合操作。對于升主動脈或部分弓置換術中，股動脈插管升主動脈阻斷不能完成遠端吻合者，通常經右側腋動脈或者無名動脈切開插管，于深低溫停循環狀態下，開放吻合完成升主動脈或部分弓置換手術。文獻報道約15%的常人willis環是發育不完整的，因而右側腋動脈或者無名動脈插管深低溫停循環時的開放吻合，不能確保每位手術病人左側大腦的血供與氧合[9]。在停循環背景下，脊髓、腹腔臟器及下肢等的缺血是不可避免的，術者必須在盡可能短的時間內完成升主動脈或部分弓置換的吻合操作。

弓部阻斷常規體外循環下完成大血管手術報道并不多見[10]，但其優勢明顯，其一：常規體外循環下完成心臟大血手術保證了腦、脊髓、腹腔臟器及四肢的持續血流灌注，避免了深低溫停循環下神經系統及其他臟器缺血并發癥的發生。同時顯著減少降溫復溫事件，縮短了體外循環時間。其二：外科操作的時間處理上更加從容，右無名動脈與左頸總動脈間的主動脈弓區段部位相對表淺，其周圍沒有喉返神經、膈神經及胸導管等重要結構緊鄰，周圍組織相對疏松，鈍性分離容易通過。作者單位多例擬腋動脈、股動脈插管，深低溫停循環下全弓置換手術改為弓部阻斷常規體外循環手術，術中體會弓部分離阻斷操作并不困難。文獻報道，主動脈夾層外膜內翻吻合可促使夾層假腔更快形成血栓并使殘腔消失，弓部阻斷方法的應用可使升主動脈夾層外膜最大限度內翻完成吻合[11-14]。本組7例病人除最初2例采用外膜包裹轉流技術外，其余5例均為外膜內翻技術完成。我們體會外膜內翻技術吻合，操作不復雜，縫合牢固，確能減少吻合口漏血滲血的發生，但其促使夾層假腔更快形成血栓并使殘腔消失的效果有待隨訪觀察。

術中臨時改變手術操作計劃與流程對外科醫生是巨大的挑戰。對于大血管手術，術中計劃外進行的腋動脈、無名動脈切開插管明顯增加手術創傷，打亂手術節奏，影響手術進程，有時手術臺面的雜亂使得術中操作略顯忙亂。采用無名動脈腔內直接插管，弓部阻斷方法完成升主動脈或部分弓置換手術簡單易行。因術中已完成主動脈近端根部的處理，故只需游離無名動脈及與左頸總動脈間的弓部即可。阻斷游離的弓部主動脈后，將一根粗導尿管直視下經主動脈腔塞入無名動脈并阻斷固定，此操作過程僅1分鐘即可完成。對于高齡，危急重癥夾層病人，合理的手術方式的選擇是確保良好手術效果的前提本組7例病人，平均年齡75.2歲 ，最大年齡86歲，均為急診夾層手術。除1例術后多臟器功能衰竭家屬放棄治療，其余6例均痊愈出院，平均隨訪(16.7±11.8)月，病人均無再發胸背部疼痛癥狀，復查CTA人造血管管腔通暢，吻合口遠端假腔血栓形成并縮小。人造血管近端、遠端無吻合口瘺，無吻合口周圍血腫。綜上所述，右無名動脈腔內直接插管弓部阻斷下行升主動脈或部分弓置換的手術方法，避免了深低溫停循環及動脈切開插管的并發癥，從容應用外膜內翻技術完成升主動脈或部分主動脈弓置換，簡單易行，尤其對高齡危急重癥夾層病人手術方式的選擇，值得借鑒。