聚維酮碘灌注法經皮腎鏡取石術聯合負壓吸引鞘一期處理結石合并腎積膿

王新光 李瑞 夏丁 王珅 楊歡 陳亮 彭鄂軍 楊為民 陳志強

上尿路結石合并腎積膿是尿路梗阻引起的腎集合系統化膿性感染，對于急性感染期的病人應選擇先行患腎外科引流(經皮腎穿刺造瘺或經尿道輸尿管內逆行置雙J管)再行碎石手術，目前尚無確鑿的證據表明經皮腎穿刺造瘺、經尿道置雙J管兩種方式在引流感染性腎盂積液時哪一種更優[1]。引流期間同時以廣譜抗生素或根據藥敏結果以敏感性抗生素進行抗感染治療。對于非急性感染期的結石合并腎積膿者，已有多項臨床研究介紹了一期經皮腎鏡取石術(PCNL)處理結石的不同方式且療效可觀[2-5]。目前尚無抗生素以外的殺菌劑作用于積膿腎并一期手術的報道，基于一期PCNL處理非急性感染期的結石合并腎積膿的相關報道及診治經驗，我們設計了聚維酮碘灌注法PCNL聯合負壓吸引鞘一期處理腎輸尿管結石合并腎積膿的診療方案，并在5例病人中成功應用。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年4月～2019年8月我科行一期PCNL的上尿路結石合并腎積膿病人5例，平均年齡(69±11)歲，男∶女=1∶4。其中術前尿培養陽性者4例(含3例大腸埃希菌、1例白色念珠菌感染)，另1例術前單次尿培養陰性者的尿常規提示亞硝酸鹽陽性。術前泌尿系CT平掃檢查顯示有4/5結石位于腎盂及腎盂輸尿管連接處，1/5位于輸尿管上段，結石最大直徑平均為31 mm(9～67 mm)，均伴輕-中度腎盂腎盞積水。納入標準：(1)入組時年齡≥18歲且≤80歲；(2)腎小球濾過率(GFR)≥30 ml/min；(3)上尿路結石伴同側腎集合系統化膿性感染；(4)腎造瘺引流時集尿系統有局限性腎盞積膿或局限性膿性物，但無大量膿球及膿苔(且經術者評估感染可控)；(5)根據醫療原則有PCNL治療指征；(6) PCNL術前3天無畏寒、發熱或低體溫(<36°C)者；(7)血白細胞在(4～12)×109/L；排除標準：合并嚴重的心、肺、腦血管疾患、凝血功能障礙、高血壓、糖尿病等；碘劑過敏；妊娠期；甲狀腺功能明顯異常；基礎心率>90次/分鐘或平靜狀態下呼吸>20次/分鐘；診斷為SIRS；其他屬手術禁忌事項。

二、方法

擴張鞘的選擇：結石最大直徑<2.5 cm者選用20 F；最大直徑≥2.5 cm者選用22 F；以60 ml注射器連接16 F導尿管將濃度為0.5%的聚維酮碘自穿刺擴張鞘向腎盞腎盂內緩慢注入(30秒內均勻緩推)，夾閉上述導尿管后，計時5分鐘，再以輸尿管鏡直視下低流量(100～200 ml/min)沖洗腎集合系統至其內液體清亮，嚴格無菌操作下留取即刻腎盂尿培養樣本，其后連接負壓吸引裝置開始碎石操作。

三、統計學方法

結果

所有病人術前均體溫正常，生命體征平穩。術前尿常規白細胞均>+++，尿白細胞(WBC)78.8～20000↑，亞硝酸鹽陽性3例，尿培養陽性4例；術前72小時內以三代頭孢菌素/氟喹諾酮類抗生素抗感染治療，其后施行一期PCNL術，術中向患腎集合系統灌注0.5%聚維酮碘作用5分鐘至生理鹽水沖洗干凈后所取腎盂尿培養均為陰性。

術前腎功能：血肌酐15.1～471 mmol/L;預估腎小球濾過率(eGFR)為46.7 ml/(min·1.73 m2)；術后1小時血肌酐11.3～444 mmol/L，eGFR為48.3 ml/(min·1.73 m2)；術后24小時血肌酐65～434 mmol/L，eGFR為48.7 ml/(min·1.73 m2)；術中有4例僅施行單通道處理結石，且通道大小均為22 F，另1例穿刺2處18 F通道處理不同部位結石，除1例于首次術后6天接受輸尿管軟鏡處理殘石外，其余均達到一期碎石清石目的(圖1)。

術前血白細胞計數(WBC)為(3.74～9.35)×109/L，術后1小時、6小時、24小時、48小時WBC分別為(5.89～11.69)×109/L、(6.06～14.86)×109/L、(6.29～10.87)×109/L；術前血降鈣素原水平(1.096 ng/ml)與術后1小時(0.244 ng/ml，t=1.095，P=0.335)、術后6小時(2.202 ng/ml，t=-0.509，P=0.638)、術后24小時(5.060 ng/ml，t=-1.186，P=0.301)比較,差異均無統計學意義；術前血CRP水平(63.3 mg/L)與術后1小時(45.5 mg/L，t=0.838，P=0.449)、6小時(47.2 mg/L，t=0.662，P=0.544)、24小時(75.9 mg/L，t=-0.347，P=0.746)比較,差異均無統計學意義(表1)。術中及術后無嚴重出血事件發生，術前(91.6 g/L)與術后(90.8 g/L)血紅蛋白水平比較,差異均無統計學意義(t=0.125,P=0.907)。

箭頭↑：雙J管；△：結石；1：術前；2：術后；A～C：不同病人

表1 圍手術期感染指標

4例病人施行全身麻醉，1例接受硬膜外麻醉；5例病人平均手術時間(60.0±17.7)分鐘，碎石時間(39.0±16.8)分鐘，術中所設定灌洗平均流速(370.0±44.7)ml/min；均選用鈥激光，激光能量調整范圍40～90 W。術中無穿刺損傷、嚴重出血發生，1例病人因術前存在貧血給予輸注紅細胞2 U。術后無一例發生膿毒血癥，有1例發生SIRS且持續3小時，經抗感染治療后病情好轉。

討論

腎結石/輸尿管上段結石合并腎積膿是指結石梗阻引起的腎集合系統內化膿性感染，病人可因發熱、腰痛、混濁尿等就診。對于急性感染期即伴有發熱癥狀或血常規示白細胞或中性粒細胞計數明顯增高甚至引發SIRS者，目前處理方式是先行患腎外科引流(經皮腎穿刺造瘺或經尿道輸尿管內逆行置雙J管，結石>2 cm者推薦前者，因后者除延長手術時間外也可能造成醫源性輸尿管損傷)[6]，感染控制至病情穩定后擇期手術。對于非急性感染期的結石合并腎積膿病人，尤其是僅在腎造瘺后偶然發現腎積膿者，目前治療方案的選擇尚無具體指南推薦，原則上應是見膿就停，即留置腎造瘺或雙J管，擇期手術；然而，如果能確保術中低腎盂內壓、視野清晰、手術時間短、低流量沖洗等條件，也可以保證手術一期順利進行且療效顯著。國內已有多位學者開展一期手術處理腎結石伴積膿者。

Wang等[4]研究顯示，32.8%(42/128)的結石合并腎積膿病人在術前通過泌尿系CT或B超可以初步診斷，而其余67.2%(86/128)需通過術中穿刺后證實；前者需要與膿腎相鑒別，后者常是腎臟嚴重的化膿性感染，腎實質受到廣泛破壞，腎臟功能喪失，甚至引發腎周圍膿腫、膿毒血癥等嚴重并發癥[7]。本研究中，術前影像學檢查均已排除腎周圍膿腫、SIRS，使得手術安全可控。

有研究表明，通過控制入組標準、改良清石手術器械等方式處理一期積膿腎并取得可觀療效。周大慶等[2]通過嚴格控制術中腎盂沖洗條件，包括將沖洗液流速設為400 ml/min，水壓13.5 kPa，發現對照組(一期處理非膿腎結石)和試驗組(一期處理膿腎結石)平均腎盂內壓分別為(23.2±2.5)cmH2O、(22.8±2.3)cmH2O，兩組各36例病人在術后感染性并發癥(SIRS、膿毒血癥)發生率比較，差異無統計學意義。Wang等[4]一期PCNL處理積膿腎結石時，術中控制積膿腎平均腎盂內壓(17.0±1.8)mmHg，并發現在僅應用氣壓彈道碎石時，腎盂內壓明顯增高，因此建議應盡可能避免使用；并建議在結石多發、質硬以致手術時間過長時需及時終止手術待二期處理。陳亮等[3]研究認為，PCNL治療無發熱結石性膿腎術后發生SIRS的概率與其他病人相近，手術相對安全可行，且建議術前使用抗生素3天以上再施行手術，因其認為前者是術后發生SIRS的獨立保護因素；同時盡量減少手術時長、減少多通道、避免灌洗液流速>500 ml/min，其研究共納入182例病人，所有病人術前7天均無發熱；同時，SIRS組與非SIRS組病人在術前血肌酐水平存在差異，并認為腎功能不全是術后感染的危險因素。馮輝等[5]采用標準通道經皮腎鏡碎石治療18例及微創經皮腎鏡碎石治療22例結石性膿腎病人，兩組結石均達到完全清除，結石取凈率比較差異無統計學意義(81.3% & 89%,P>0.05)，術后腎功能正常，無嚴重并發癥。然而，在腎集合系統化膿性感染的條件下，不采取針對性的滅菌手段就使得腎盂腎盞內存在或潛在的存在細菌和/或真菌，因此，在腎盂內壓出現一過性波動的情況下，存在細菌侵入血液循環進而引發SIRS甚至膿毒血癥的風險，難以更大程度上保證手術的安全性。我們使用聚維酮碘(已廣泛應用于外科手術前病人的皮膚、黏膜消毒)對腎集合系統進行充分殺菌，并在負壓吸引鞘輔助下進一步維持腎盂內低壓。我們制定了嚴格的入組及排除標準，術前進行72小時抗感染治療(三代頭孢菌素或氟喹諾酮類)且術中使用1次抗生素，術中確保穹隆部位穿刺保證了手術視野清晰。確保上述條件即在更大程度上保證了一期手術的可控性和安全性。

聚維酮碘作為皮膚、黏膜消毒劑在外科手術消毒中已得到普遍應用。Wang等[4]通過小型豬的腎盂灌注試驗表明，腎小管擴張、包膜膨脹及腎小球壓迫在正常腎和積膿腎中均可發生，積膿腎在腎盂內壓由20 mmHg增高至40 mmHg時，腎小管變性加劇甚至壞死，局灶腎小管、腎小球結構破壞；在同樣灌注壓條件下，正常側腎臟卻僅呈現腎小管擴張、包膜膨脹及腎小球壓迫，很少發生損傷性改變。因此處理積膿腎結石時，控制相對低的腎盂內壓尤為重要。同時我們前期在巴拿馬小型豬的試驗中發現，向試驗側腎盂內灌注0.5%的聚維酮碘作用5分鐘對腎盂及腎實質無損傷性改變。有關聚維酮碘的殺菌效果，相關研究認為含有效碘50 mg/L作用于大腸桿菌5分鐘即可達到100%的滅菌率[8]。對于文獻報道中因不同途徑(創面、誤服、誤吸)大量吸收碘劑至碘中毒的個例，需去除病因，積極對癥處理；由于腎臟替代治療(血液透析、連續性腎臟替代治療)可以成功提高血清碘的清除率從而使血清碘濃度急劇下降，因此其在碘中毒個體中的使用顯得尤為重要[9]。基于我們的研究中，使用碘劑量在安全范圍內，因此可以避免發生碘中毒。