負壓封閉引流術聯合創面沖洗在難愈性胸壁結核創面中的應用

李潛 汪林寶 羅佩嘉 韋林 劉玉鋼 任磊鵬 丁超

難愈性又稱難治性創面、慢性創面，其定義為無法通過正常有序且及時(通常為超過1個月)的修復過程，達到解剖和功能上完全愈合的創面。難愈性創面的病因復雜多樣，其中包括由各種感染引起尤其一些慢性感染，比如結核分枝桿菌引起的感染。胸壁結核占全身結核的1%～2%[1]，早期如得不到有效救治，則形成胸壁結核性創面，常表現為慢性潰瘍或竇道[2]。傳統的治療方式主要為多次換藥，必要時再次行手術治療，最終導致治療失敗、復發、多次手術[3]。負壓封閉引流術(VSD)治療慢性感染創面效果較好。本研究探討負壓封閉引流及沖洗治療難愈性胸壁結核創面的臨床應用價值。

對象與方法

一、對象

我院2015年1月～2020年1月收治的難愈性胸壁結核病人75例，均存在難愈性胸壁結核創面。其中男性41例，女性34例；年齡14～61歲，平均年齡(31.3+10.7)歲；病程2～24個月，均為首次手術后形成，未愈合時間1～12個月。75例病人原切口54例(72%)，非原切口21例(28%)；其中皮膚缺損38例(50.6%)，竇道形成21例(28%)，殘腔形成10例(13.3%)，破潰4例(5.3%)。需要手術處理51例(68%)，非手術處理24例(32%)。75例病人臨床資料及分類見表1。

表1 75例病人臨床資料及分類

二、方法

1.治療方法：病人入院后通過B超或CT檢查分為需要手術治療病人及非手術治療病人。手術治療病人行2周抗結核治療(四聯HRZE)及抗感染治療后[4]，行手術治療，盡可能清除病灶，術后處理方式根據皮膚缺損情況分為Ⅰ期縫合引流管引流(A組)，負壓封閉引流及創面沖洗(B組)，減張縫合常規換藥(C組)；非手術病人在抗結核及抗感染治療的同時分為負壓封閉引流及創面沖洗(D組)，常規沖洗換藥(E組)。所有病人術后正規抗結核治療6～12個月。

2.術中處理：開放性創面存在竇道形成，破潰、皮膚壞死、缺損等情況，做梭形切口，切除皮膚病變組織。進入膿腫或病變部位，用刮勺徹底清除完膿液、干酪樣病變組織，凡受累及的肋骨必須全部切除，在殘腔填塞游離肌瓣，縫合固定，盡量縮減殘腔范圍。

3.術后處理：手術病人皮膚缺損較小者為A組：行一期縫合負壓引流管引流。缺損較大或壞死無法一期縫合的分為B組：創口行負壓封閉引流(VSD)，每日使用20 ml康復新液行創面沖洗，促進創面愈合，健康肉芽組織生長，縮小殘腔；負壓保持在(-125 mmHg～-400 mmHg)，治療時應注意是否有活動性出血情況，根據創面縮小愈合情況逐漸縮減輔料及引流管深度直至創面愈合；C組：部分減張縫合，縮小創面范圍，常規傷口換藥銀離子輔料覆蓋，康復新20 ml沖洗創面。未手術病人分為兩組：D組負壓封閉引流創面沖洗組(方法同B組)，E組常規換藥組(銀離子輔料覆蓋，康復新20 ml沖洗創面)[5-6]。對術中病灶送檢結核菌培養并行藥敏試驗，根據藥敏試驗結果選用敏感藥物治療。術后根據病人情況繼續抗感染治療，以降低胸壁結核的復發幾率。

三、統計學方法

結果

1.手術及非手術臨床治療效果：抗感染藥物使用時間A組為(18.611±1.787)天， B組為(20.158±1.893)天, C組為(27.571±3.006)天,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；非手術病人D組為(21.455±3.045)天，E組為(27.923±2.178)天,兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；創面愈合時間A組為(17.167±6.662)天， B組為(26.579±3.991)天,C組為(36.786±5.102)天，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；非手術病人D組為(29.273±7.072)天，E組為(48.923±8.893)天,兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療前3天VAS疼痛評分A組為(2.361±0.637)分，B組為(2.648±0.853)分,差異無統計學意義(P>0.05)；B組為(2.648±0.853)分 ， C組為(5.429±1.124)分,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；D組為(3.455±1.293)分，E組為(5.192±0.855)分,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術及非手術病人的臨床治療效果

討論

近年來結核病呈逐漸上升的趨勢，胸壁結核性創面隨之增加，臨床治療的難點為：(1)復雜多變的特點，如皮膚破潰口一般較小，皮下組織侵犯范圍較大，多條竇道形成[7];(2)手術后常伴隨皮膚組織缺損，無法行一期縫合，局部血液循環及營養差，創面易混合感染[8];(3)病程時間較長、反復手術或治療的不規范可能增加病人的痛苦及經濟負擔。該創面與其他慢性創面的處理不同點為：(1)全程需采取有效地抗結核治療，同時抗感染治療預防混合感染[9]；(2)結核創面及竇道末端需充分敞開引流，若病灶清除不徹底，則創面不愈或復發的風險升高[10];(3)在采取負壓封閉引流的過程中分泌物較為黏稠，干酪樣組織形成較快，引流管更易發生堵塞，導致引流不暢，負壓吸引效果不佳。因此，我們采用負壓引流聯合沖洗的方法治療，能避免引流管發生堵塞，負壓狀態可以使壞死組織及滲出液及時吸除，增加創面的局部血運和消除水腫，抑制細菌繁殖和促進肉芽組織生長[11]。

本研究中難愈性胸壁結核創面病人均存在開放性創面，長期炎性刺激，局部血運破壞，單純抗結核治療難以達到治愈效果，局部治療顯得更為重要。手術徹底清除病灶，一期縫合負壓引流管引流，術后加壓包扎為皮膚缺損較小可一期縫合病人的首選治療方式。33例病人在手術治療后由于皮膚缺損程度較大及創面破壞了正常的肌肉及皮下組織，并且由于竇道多而細小，皮下、肌肉組織深部、肌間隙存在許多肉眼難以分辨的微小結核病灶，理論上的完全、徹底清除往往難以真正做到，一旦表面傷口愈合，深部膿腫再次形成，就必須再次或多次手術，因而未行一期縫合。其中，術后接受負壓封閉引流聯合創面沖洗的病人，在術后應用抗感染藥物治療的時間及傷口愈合時間顯著縮短，術后3天VAS評分顯著減低，且與A組病人的疼痛評分無顯著差異。而無需行手術的病人中，多數為皮膚缺損或切口愈合不良。通過負壓封閉引流聯合創面沖洗，在更換輔料時VAS評分顯著減低，抗感染治療時間及傷口愈合時間顯著縮短。這體現了“主動引流”較“被動引流”對于胸壁結核難愈性創面愈合的優勢[12]。炎癥的消退減少了抗菌藥物使用時間。負壓封閉引流不需要經常更換輔料，減輕了醫生的工作量。對于皮膚缺損更大的難愈性胸壁結核創面，則需要在健康肉芽的生長，抗結核治療穩定的前提下，行二期植皮處理[13]。

綜上所述，在難愈性胸壁結核創面的治療中應用負壓創面引流聯合創面沖洗，可提高治療效果，加快病人的治愈進程，減少抗菌藥物使用時間，減輕病人痛苦及醫務人員工作量。