醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式在呼吸系統高危壓瘡病人中的應用

劉明珠，馮麗雅，曾小娃

壓瘡是皮膚、深部組織因多種力學作用所致的局部損傷[1]，壓瘡之存在與發展會阻礙病人功能恢復進度，延長住院時間，降低生活質量水平，形成沉重家庭經濟與照護負荷[2]，增加死亡風險[3-4]，故壓瘡被視為病人整體預后不良的重要標志[4]。在壓瘡管理方面，預防的積極價值遠高于治療，經Braden評分確定為高危壓瘡者的壓瘡發生率較普通病人高3～4倍[5]，如能對高危壓瘡者施加有效照護，則高達50%的壓瘡可得以規避[6]，故加強高危壓瘡者預防力度至關重要[7]。由于壓瘡系多因素相互作用的結果[8]，故可應用于高危壓瘡者的預防措施亦較多，以何種管理運行模式確保各類壓瘡預防護理元素的落實度是現階段臨床護理之難點所在。醫、護、患三主體聯動共管模式指醫生、護士、病人三大疾病控制主體聯動為實現某一護理目標而共同努力的護理模式[9]，已在多個護理問題的解決中獲得廣泛有效性實證檢驗[10-12]。本研究在呼吸系統高危壓瘡病人中應用醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式，效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式實施前(2018年1月—2018年6月)收住于我院的呼吸系統高危壓瘡病人40例為對照組，以醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式實施后(2018年7月—2018年12月)收住于我院的呼吸系統高危壓瘡病人40例為觀察組。納入標準：Braden評分≤12分者[13]，入院時無壓瘡，無危及生命的重大病種，可用于預防護理的時間在3 d以上，知情同意，高危風險因素為水腫、低蛋白血癥、被迫/被動體位、大小便失禁。排除標準：預防護理時間≤3d(死亡/出院)，入院時已存在壓瘡，不能/不愿配合者。對照組男22例，女18例；年齡(70.25±10.05)歲；住院時間(13.09±2.54)d；慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺部感染者分別為17例、10例和13例。觀察組男23例，女17例；年齡 (70.87±9.96)歲；住院時間(13.22±2.39)d；慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺部感染者分別為16例、11例和13例。兩組病人年齡、性別、病種與住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受常規壓瘡預防管理：以Braden評估表為工具行首評與定時/動態復評，皮膚與床單位清潔干燥的維護，定時體位更換，骨隆突處賽膚潤涂抹/減壓貼外貼，臥床時床頭傾斜≤30°，體位更換時規避風險動作(拖、拉、拽等)，以高危因素為據實施個體化預防策略。

1.2.2 觀察組 在常規壓瘡預防管理基礎上實施醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式干預。①責任護士向主管醫生行高危壓瘡病人信息通報，請醫生下達壓瘡預防醫囑；于科室護理安全日歷上對高危壓瘡者信息做出標記，包括床號、姓名、Braden評分、個性化高危因素；將“防壓瘡”標識懸掛至護理對象床尾約定位置處并于床尾建立翻身記錄本，內附壓瘡風險動態評估表、備選的預防措施明細、壓瘡分期的圖文對照資料、翻身記錄卡。②責任護士與患方行主題專項溝通，如病人為清醒狀態，則溝通對象為病人及家屬，如病人為不清醒狀態，則溝通對象以家屬為主體。溝通內容：該病人所存在的壓瘡高危因素、高危壓瘡危險性所在、壓瘡危害性、壓瘡彩色實例圖片展示、正確翻身方式時間、壓瘡護理輔助用具預防起效機制及配合使用重要性，發放涵蓋上述溝通內容的高危壓瘡防范科普讀本。③醫、護、患三方共同行壓瘡個體化預防方案協商，針對各護理對象所存在的個體化高危因素(肥胖/惡病質、低蛋白血癥、失禁、水腫、活動限制等)協同化確認適用于該病人個性化壓瘡高危因素的對因性預防策略，將最后形成的一致性預防意見記錄于專用壓瘡預防處方上并發放給病人。個體化預防方案包括：呼吸困難者于有效氧療基礎上聯用體位合理變換措施，水腫者將水腫肢體安置于略高于護理對象心臟水平以促進血液回流，足跟處墊以軟墊防護，無創機械通氣者以減壓貼貼于鼻面部受壓處，腹瀉者以皮膚保護劑(尿素軟膏/紫草油/美寶濕潤燒傷膏)涂擦于肛周，嚴重腹瀉者于肛周加用造口袋，低蛋白血癥者提供腸內營養支持，必要時聯合營養治療師尋求合理營養支持決策。個體化預防方案確認后以兩種形式加以記錄呈現，一為專用處方，供患方參照執行，一為專用預防護理計劃執行單，供護理人員遵照落實。④主管醫生于病程記錄中行壓瘡評估結果、壓瘡預防方案、預防效果及進展記錄，責任護士按專用預防護理計劃執行單落實具體預防措施，并于護理記錄單中行壓瘡評估結果、壓瘡預防方案、預防措施執行情況、預防護理效果與進展的記錄，患方接受壓瘡預防教育，閱讀預防讀本，以專用預防處方為據做出相應配合。

1.3 評價方法 壓瘡護士每周4次、護士長每周3次交替錯開進行護理對象皮膚狀況及壓瘡預防措施落實情況的檢查，查看護理對象床尾翻身卡記錄內容是否與其病情、臥位相一致，翻身是否按時實施，記錄各項相關檢查數據做出質量控制評價。①壓瘡預防措施落實率[14]。護理人員是否以護理對象病情為據按時更換體位及合理應用壓瘡預防輔助用具(氣墊床、護理墊等)，未合理使用輔助護理用具/未按時體位變改者計為預防措施未落實或未落實到位，壓瘡預防措施落實率=有效落實例數/入組例數×100%。②病人壓瘡預防措施依從率[15]。愿意配合按時體位更換與使用壓瘡預防護理輔助用具者計為依從，反之計為不依從，依從率以依從例數占總高危壓瘡者例數的比例計算。③難免壓瘡發生情況：難免壓瘡的評定以2009年美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)制定的壓瘡分期標準為依據[16]。④自制高危壓瘡預防管理模式認可度量表(信效度分別為0.809和0.814)，含護士維度與病人維度，均以0～10分計分，分值越高提示護士、病人對高危壓瘡預防管理模式認可度越高。

2 結果

表1 兩組壓瘡預防措施落實率和護理對象壓瘡預防措施依從率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人難免壓瘡發生情況比較 單位：例

表3 兩組護士與病人認可度評分比較 單位：分

3 討論

3.1 采用醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式對呼吸系統高危壓瘡病人進行干預，可提升護士壓瘡預防措施落實率和病人壓瘡預防措施依從率，減少病人壓瘡的發生 壓瘡預防一向作為臨床護理實踐工作難點所存在[17]，減壓裝置的應用及規律按時體位更換是壓瘡預防之核心措施，由于護理從業者在壓瘡預防知識技能方面存在參差不齊問題，再加之醫、護、患間溝通有限、協作化缺失或低效等影響[18]，故上述兩類核心壓瘡預防措施的臨床落實率現狀不盡如人意，成為限制壓瘡預防效果提升之瓶頸因素。醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式的實施，醫、護、患三方均成為壓瘡預防管理主體角色，護理人員在接受護理安全日歷、“防壓瘡”標識、壓瘡預防措施計劃執行單三重提示督導的同時，還可受益于病人在壓瘡預防專用處方指引下所做出的高度配合及醫生有意識的檢查提醒，從而獲得壓瘡預防護理措施落實度的高度自省與他省推動，同時兼顧高危壓瘡預防護理的結果管理與過程管理，故最終提升了呼吸系統高危壓瘡病人個性化專項預防措施落實率的提升。本研究結果顯示，觀察組壓瘡預防措施落實率高于對照組，病人壓瘡預防措施依從率高于對照組。究其原因，醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式改變了既往由護理人員單一主體做出預防努力的模式，將護理對象亦引導進入高危壓瘡預防實踐主體陣營之中，同時借助于經管醫師的主體化介入，提高了對患方高危壓瘡預防教育與督導的力度及權威度，患方高度接受與信服自身高危壓瘡事實及相關個體化壓瘡預防措施的科學合理性、實施必要性，再加上專用預防處方的使用，多措并舉，多方共建，最終成功提升了護理對象壓瘡預防措施依從率?；卺t、護、患三主體聯動壓瘡共管模式提升了護理工作者壓瘡預防措施落實率和病人壓瘡預防措施依從率。本研究結果顯示，觀察組病人發生難免壓瘡少于對照組。

3.2 醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式深受呼吸內科護理人員及該科室高危壓瘡病人的認可 以實用可靠的評估工具對壓瘡成因進行分析并擬定落實有效性預防策略至關重要[19]。常規壓瘡預防管理模式中護理人員一方獨擔預防重任，在進行相關評估與預防策略制訂時，難免存在偏頗、失誤與實用可行性缺陷。醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式的實施，主管醫生參與動態評估、預防決策及實施效果評價，在風險評估方面可提升結果可靠性，在決策方面可從疾病整體狀態給出可行性合理建議；在落實方面可承擔提醒補漏之職，患方在接受專項溝通后深度參與壓瘡預防實踐過程，被賦予了高度的知情權與決策權，預防主動性與預防行為潛能均獲得最大化激發，可對護理工作者各項預防策略形成高度理解與認同，配合意愿提升顯著，自我管理行為獲得潛移默化的強化，醫、護、患密切協作的立體式新型疾控模式對病人疾病控制體驗產生了良性改善[20-21]，再加之醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式應用后所取得的良好預防結局，故呼吸內科護理人員及該科室高危壓瘡病人均對醫、護、患三主體聯動壓瘡共管模式認可。