縮減約束方案對預防重癥監護室腦出血氣管插管病人非計劃性拔管的效果觀察

王文佳

重癥監護室(ICU)是危重病人監護治療場所，ICU的病人留置的導管種類繁多。非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經醫護人員同意，管道被拔出的現象[1-2]，是氣管插管治療中最常見的嚴重并發癥[3]。UEX不僅增加了病人的重復置管率，引起院內感染、延長住院時間，而且直接影響了病人的治療，甚至危及病人的生命[4-5]。因此，UEX是衡量ICU護理質量的重要指標[6-7]。傳統觀念認為：強化病人身體約束是預防UEX的有效措施[8-9]。但是隨著實踐的發展，認識到對病人過多的約束會加大病人負性情緒，形成負向的心理暗示，并不利于病人恢復[10-11]。我院ICU于2018年7月—2018年12月對120例腦出血病人實施縮減約束方案，取得了較好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年6月ICU收治的120例腦出血病人為對照組，選取2018年7月—2018年12月收治的120例病人為觀察組。納入標準：①臨床資料完整；②均為氣管插管病人；③評估有拔管傾向的病人；④年齡≥18歲；⑤入住ICU時間>7 d；⑥約束前皮膚完整，無關節功能障礙；⑦入住ICU無水腫，末梢循環良好。排除標準：①入院ICU后24 h內死亡的病人；②氣管插管后行氣管切開者；③有精神疾病史病人；④肢體處于功能位或牽引的骨折病人；⑤使用大量血管活性藥物者；⑥有出血傾向或皮膚病病人。對照組男60例，女60例；年齡31～75(47.89±18.12)歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)(23.81±4.84)分；插管方式：經鼻插管9例，經口插管111例。觀察組男58例，女62例；年齡32～75(48.12±18.85)歲；APACHE Ⅱ評分(23.56±4.57)分；插管方式：經鼻插管10例，經口插管110例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規護理，包括生命體征監護、氣道管理、2 h翻身叩背1次、按需吸痰、導管護理、環境管理和必要的心理疏導。同時對病人采用常規約束護理方案，選擇適當的約束工具，非常躁動病人加用約束背心和約束球板等，固定松緊適宜，以能插入一根手指為宜。護理人員定時評估病人的意識狀態、肢體活動以及約束部位末梢循環和皮膚損傷的情況，2 h放松約束帶1次。一旦發現約束皮膚部位出現異常，及時處理[12]。

1.2.2 觀察組 在常規護理的基礎上實施縮減約束護理方案。

1.2.2.1 強化約束評估 采用Hevener等發明的約束決策輪對病人的設施等級、獨立等級、行為等級進行評定[13]，以上3個等級均分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級[5]。當以上3個等級評估結果均對應為“約束”的區間，才給予約束措施，觀察組120例病人中有47例病人給予約束(26例給予預防性約束，21例給予完全性約束)，42例給予選擇性替代措施，31例無須約束。護理人員就約束的情況向病人家屬進行解釋，對于需要給予約束措施的病人家屬說明約束的目的以及可能出現的并發癥，取得家屬理解，并簽署知情同意書。采用選擇替代措施的病人，在病人的手中放入可抓握的物品。對于清醒的病人，護理人員進行相關解釋，講解置管的必要性，對行為做出恰當的反應，安撫病人的不良情緒，并指導病人觸摸管道所在位置，增強病人對管道的認知和維護意識[14]。

1.2.2.2 強化約束期間的皮膚護理 對于采用約束措施的病人，2 h放松約束帶1次。評估約束部位松緊度、末梢循環和皮膚損傷的情況。同時觀察氣管插管有無脫出，記錄氣管插管的置入深度和外余長度。若管路松動采用棉帶加強固定，若皮膚皮損更換約束部位后，采用水膠體透明貼外貼后加紗布保護，若約束部位肢體水腫，抬高患肢，下墊軟枕，約束帶內加棉墊保護[15]。

1.2.2.3 加強交接班 每班都要對病人約束的必要性進行評估，填寫病人身體約束評估及使用記錄表，交接按時說明病人的身體約束情況。對于使用約束措施的病人進行解除約束的評估，若病人有解除約束的可能，如病情好轉、意識恢復、鎮靜水平理想、無拔管傾向等，8 h評估1次，確認解除的可行性。對于未使用約束措施或替代措施的病人評估病人約束必要性，若病人肌力恢復或因鎮靜不足處于激惹狀態，或病情加重，則給予約束，避免約束不及時。躁動病人15 min評估1次，直至平靜[16]。

1.2.2.4 特殊情況下約束或解除 當病人出現休克、血壓下降或呼吸困難等危急癥狀，需解除約束。家屬探視后病人情緒波動劇烈時可進行預防性約束，當病人撤機時為防止躁動不安引發的UEX給予預防性約束，安全脫機后可解除[17]。

1.3 觀察指標

1.3.1 身體約束情況 統計病人的身體約束的例數以及平均約束的時間。其中約束的時間為約束開始的時間至約束結束的時間，若病人同時多個部位進行約束，則不重復記錄。

1.3.2 UEX的發生率 統計病人入住ICU期間UEX的發生率，出現以下情況可認為發生UEX：①各種原因導致的管路滑脫；②未經醫護人員同意自行拔管；③因導管阻塞或導管質量問題造成的提前拔管。

1.3.3 皮膚損傷情況 病人身體約束部位出現腫脹、瘀血或者損傷情況中的一種記為皮膚損傷，不重復記錄。

1.3.4 護理滿意度 采用問卷調查方式調查病人或其家屬的護理滿意度，問卷調查表中包括對護理技術水平、工作效率、服務態度、人文關懷、舒適度5項內容(25個問題)的滿意程度，0～4分分別代表極不滿意、不滿意、一般、較滿意和極滿意，滿分100分，得分≥70分計入滿意度。

2 結果

表1 兩組病人約束情況、皮膚損傷情況比較

表2 兩組病人UEX發生情況、護理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

氣管插管是ICU常見的處理措施，為ICU病人的氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。UEX是氣管插管常見并發癥，不僅影響了病人正常治療，一旦處理不恰當或不及時，將會危及病人生命[18]。為了降低UEX發生率，傳統觀念認為應盡可能地約束病人肢體，以防病人肢體擺動引起UEX。但是，對病人身體過度約束會加大病人負性情緒，也不利于病人的舒適體驗。隨著現代研究的深入，逐步認識到適度減少對病人身體約束有利于降低UEX發生率，并提出了縮減約束護理方案[19]。縮減約束護理方案通過對病人進行綜合評估，以確定約束部位、比例等，從而減少了不必要的約束。

本研究探討了縮減約束方案在腦出血氣管插管病人中的應用價值。結果顯示：觀察組約束率為45.00%，低于對照組的66.67%；觀察組約束時間為(33.85±14.27)h，低于對照組的(45.24±13.43)h(P<0.05)。研究結果表明：相比于常規約束方案，縮減約束護理方案能夠降低病人約束率，并減少病人約束時間。章富蓮等[20]在類似研究中也獲得了同樣結論。她們認為：縮減約束護理方案減少了對病人不必要的約束，能夠讓約束更有針對性。約束的減少又降低了病人皮膚損傷率。本研究中觀察組皮膚損傷率為2.50%，低于對照組的14.17%(P<0.05)；觀察組UEX發生率為1.67%，低于對照組的8.33%(P<0.05)。該結果證實：減少對病人的約束能夠降低UEX發生率。由于病人治療期間需要長時間約束，不僅會給病人帶來負性情緒，也會影響醫療體驗，造成病人對護理工作的滿意度下降[21]。本研究結果顯示，觀察組對護理的滿意度達到95.00%，對照組為86.67%，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。該結果肯定了縮減約束護理方案能夠提升病人對護理的滿意度。張艷等[22]在類似研究中也得出了同樣的結論，認為縮減約束護理方案能夠消除病人因為過度約束所產生的焦慮、緊張情緒，進一步贏得病人對治療的更好配合。同時，縮減約束護理方案又是動態約束，能夠根據病人治療情況不斷調整約束方案，也能夠讓病人獲得更好的體驗。

綜上所述，縮減約束方案能減少ICU腦出血氣管插管病人的皮膚損傷，降低非計劃性拔管的發生率。