15例體外膜肺氧合治療病人行救護車院間轉運的護理

龐志強，尹 煒，李瑤林，胡恩華，聶 濤，米元元，黃海燕

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是以體外循環系統為基本設備，采用體外循環技術進行操作和管理的一種輔助治療手段，通過完全或部分替代病人的心或肺的功能，使心肺得到充分休息，促進了對傳統治療方法無效的急性可逆性的循環衰竭和(或)呼吸衰竭病人的救治[1]。體外膜肺氧合(ECMO)作為一種體外循環技術，其治療的有效性、安全性受到越來越多的認可[2]。目前只有在大型綜合的醫療中心才具有為那些循環衰竭和(或) 呼吸衰竭的病人緊急給予ECMO治療條件，但那些偏遠地區的基層醫院還不具備這樣的高端技術及昂貴的設備，這樣的病人往往需要院間轉運以尋求更好的診療措施 。通過ECMO幫助循環、呼吸衰竭的危重病人轉運至醫療條件更加完備的醫療中心，能夠提高病人轉運的安全性，同時有助于最大化的醫療技術應用，降低危重病人轉運期間的病死率[3]。國內外關于ECMO轉運的報道顯示ECMO轉運的可行性和安全性[4-5]，目前國外相對成熟些，可以做到跨國間的轉運，積累較多的相關經驗[6]。但國內目前還沒有ECMO轉運的相關規范及流程，ECMO院間轉運還處于起步及探索階段，國內的相關報道文獻相對較少[7-8]。我院作為湖北省最早開展ECMO治療技術的醫院，并于2016年率先在湖北省實施ECMO支持下院間轉運，已成功對省內外15例應用ECMO的危重癥病人實施了救護車院間轉運。現將ECMO院間救護車轉運的護理總結如下。

1 臨床資料

2017年8月—2019年2月我科救治23例ECMO病人，其中15例病人是我科ECMO團隊在其他醫院實施的ECMO治療，并通過救護車將其轉入我科繼續治療，女5例，男10例；年齡25～69(45.90±14.46) 歲。原發病：H1N1流行性感冒引起重癥肺炎6例，重癥肺炎2例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例，爆發性心肌炎4例，急性心肌梗死2例。使用ECMO的原因：4例爆發性心肌炎和2例急性心肌梗死病人入當地醫院后出現心力衰竭，血流動力學不穩定，血壓進行性下降，在大劑量升壓藥泵入下無法維持；其他8例肺炎病人在入當地醫院后出現嚴重呼吸衰竭，氧合指數進行性下降，氧合在高條件的機械通氣和俯臥位治療下不能維持。15例病人均符合ECMO治療指證，存在潛在可逆的急性呼吸衰竭和(或)心力衰竭[9]。當地醫生認為病人病情危重需要行ECMO治療，病人家屬也強烈要求應用ECMO治療并轉入我院行進一步治療。病人基本資料見表1。

表1 病人基本情況(n=15)

2 護理

2.1 ECMO轉運護理

2.1.1 ECMO外出支援團隊組成及職能 專業的團隊及良好的團隊合作是實現ECMO帶機轉運的關鍵。研究表明，由專業人員實施危重病人的轉運，嚴重不良事件的發生率相對較低[10]。由受過專業訓練的專業化人員組成的團隊進行危重病人的轉運可以明顯降低轉運過程中的風險，降低與轉運相關的病死率[11]。據國外的文獻報道， 專業化的轉運團隊可以保證ECMO帶機轉運的成功完成，并可以降低ECMO轉運過程中的死亡率，僅為0.5%[12]。

我科ECMO團隊是在科主任及護士長的領導下，由長江學者具體負責下組成。成員：有經驗豐富的主治醫師以上醫生5人，要求在重癥監護室(ICU)工作5年以上，不僅要熟練運用ICU各種搶救設備，同時要能熟練地運用超聲來評估病人病情和指導深靜脈的置管)。男性專科護士5人，均在ICU工作5年以上，且都獲得中華護理學會或北京市護理學會的重癥專科護士資格證書，其中有3人曾在救護車輪轉1年；團隊成員必須經過ECMO系統的培訓并通過考核，每位成員必須熟練進行ECMO安裝、預沖以及報警的處理。每次外出由2名醫生和1名專科護士組成，2名醫生來完成病情評估，深靜脈置管，護士完成ECMO管道的預充和臺上醫生置管及連接的配合。轉運時共同完成病人的搬運及轉運途中的監測與護理。團隊成員的組成及外出的人員均符合國內危重癥病人轉運指南的要求[13]。

2.1.2 ECMO轉運設備準備 每次接到支援電話后，由支援團隊中的醫師與對方的醫生對病人自身體征及病情經行詳細的溝通，來確定此病人是否需要進行ECMO治療以及ECMO治療的方式。根據ECMO的治療方式由團隊中的護士依據科室內自訂的ECMO外出物品準備清單來一一準備并檢查其性能，準備完畢后由1名隨行醫師對物品再次核對確認并雙人簽字。ECMO外出物品清單見表2，出發前需對物品種類再次確認，并對各設備功能、電量、運行情況進行確認。避免物品的遺漏及動能的保證，以降低危重病人長途轉運中轉運不良事件的發生[14-15]。

表2 ECMO外出物品清單

2.2 ECMO的實施及轉運

2.2.1 ECMO實施 到達當地醫院后由團隊中醫生再次對病人的病情進行詳細的了解，并運用超聲對病人進行病情的評估[16]。評估后如病人確實需要進行ECMO治療，團隊醫生及當地醫生一起與病人家屬談話(內容：病人的病情、ECMO的原理及相關的并發癥、病人的預后、治療的費用以及轉運過程中的風險)并簽署同意書。家屬簽字后，團隊成員按照分工進行相應的工作及相互配合直至ECMO順利運轉。

2.2.2 病人準備 當ECMO順利運轉以后，由我科ECMO團隊中的2名醫生對病人的現有病情再次進行充分的評估，以確定病人目前的生命體征是否適合院間轉運。如果適合將轉運的必要性和轉運途中的潛在風險再次告知其家屬，并同時讓家屬做好病人轉院的自身準備工作。ECMO團隊應當妥善固定病人身上的各種管道(氣管插管、輸液導管以及血流動力學的監測導管)，ECMO管路病人端進行充分的牢固固定，并對患肢的四肢進行適當的保護性約束。同時應將病人身上的管路進行精減，減少不必要的輸液及注射泵，只保留輸液、鎮靜鎮痛、抗凝、血管活性藥物輸注通路， 防止在搬運病人過程中出現管路的滑脫。在轉運前應當給予病人充分的深度鎮靜鎮痛(必要時給予肌松藥物的靜脈推注)，充分吸痰、生活護理及皮膚的保護(救護車轉運時病人需平臥在擔架上，目前國內救護車上的擔架往往是金屬材質，如不對病人皮膚進行提前的干預，往往會對病人皮膚造成損傷，我科轉運的第1例病人，由于初次轉運，經驗不足未采取皮膚保護，造成了骶尾部一塊3 cm×2 cm的2期壓力性損傷)，保證病人處于相對舒適的狀態。

2.2.3 救護車及急救物品的準備 轉運的方式應當由2家醫院的距離以及當時的天氣情況來決定。根據體外膜肺生命支持組織指南的建議[17]，轉運總距離小于480 km 可考慮選擇地面轉運也就是救護車或火車轉運，480～650 km應當實施直升機轉運。我科實施的15例 ECMO 院間轉運病人中有2例轉運距離達到了600 km，超過了480 km而實施的是救護車轉運，這是因為國內救護直升機沒有相對的普及，以及直升機轉運的費用相當昂貴(600 km的直升機轉運費用需要近15萬元)。因此本研究中的15例病人轉運工具均使用了救護車。轉運前應當由ECMO成員中隨行的醫護人員提出救護車應當具備的設備及功能(是否是負壓救護車、要有完好控溫系統、呼吸機、監護儀、除顫儀、吸痰器、注射推泵，血流動力學穩定是保證ECMO正常運行的前提,尤其在V-A模式的心臟支持，因此監護儀必須具備ABP監測功能)，并和救護車的隨行醫生交流，共同檢查其車輛上儀器工作情況以及氧氣儲備情況，是否滿足此次轉運的需要。詢問救護車車載電源情況，如插座數量及所提供的電壓大小，看能否滿足車上所用儀器的需要(必要時備多孔接線板1個，電壓必須要滿足ECMO主機工作需求)。同時計算出病人此次轉運的時間以及所需藥物的量(鎮靜鎮痛藥、血管活性藥、抗凝藥以及肌肉松弛藥)，準備額外的備用量。救護車上應當準備常規有搶救藥物等等。

2.2.4 轉運計劃的制訂及人員分工 15例病人均是由不同的樓層ICU轉運至樓下的救護車上，再由救護車轉運至我院我科(我科位于7樓)，中間需要多次的搬運，過程復雜煩瑣且路程遙遠，因此必須制訂詳細的轉運計劃。同時因為救護車的空間相對狹小，車上除病人外隨行人員應當控制在6人或7人，車上隨行醫護人員3人或4人及救護車駕駛員1人或2人(按照國家法規及轉運需要，轉運距離超過400 km需多配備1位駕駛員)，救護車上隨同家屬1人，其他家屬需要自行前往我院。①醫務人員配備：ECMO專業團隊成員(1名或2名醫生、1名護士)、1名救護車的隨行醫務人員。 ②人員職責：ECMO成員負責病人的病情處置，ECMO機器的正常運轉及其相關并發癥的預防處置；救護車隨行醫務人員負責救護車上的儀器設備(呼吸機、監護儀、除顫儀、氧氣裝置及轉運床)的正常運轉及故障的排除。③救護車駕駛員負責車輛的安全，平穩前行。轉運時應當提前查閱天氣及路況信息，制定出合理運行時間及路線(尤其是避開2個城市里的擁堵路段和時間)，保證救護車能以較短的時間安全抵達目的地。后勤人員負責安排電梯以及過道人員的清理。等到病人安全地轉運到救護車上并妥善安置好后，其他家屬可選乘更快的交通方式先行抵達目的地，提前辦理住院手續及其他相關準備工作。

2.2.5 搬運的實施 3名醫護人員站在病人一側，行整側整翻(翻身時由站在靠近頭部人員保護氣管插管，站在中間的人員保護好ECMO的股靜脈置管)由救護車的人員將搬運擔架置于病人身下，將病人妥善舒適安置。這時應當先停用ECMO的水箱并撤離水箱，將ECMO電源由交流電切換電池來工作。同時由ECMO團隊中2人配合將離心泵和膜肺從治療車上撤下，捋順管路后，將離心泵妥善并牢固地固定在搬運擔架上，膜肺可以妥善地放置在病人的兩小腿之間。將擔架車與病床靠攏，床頭床尾各站兩人，床頭一人負責抬擔架，一人將呼吸機與病人分離行呼吸氣囊輔助呼吸，床尾一人負責抬擔架，一人負責ECMO的主機隨病人移動。期間應當以負責ECMO主機的人員為核心(在整個的轉運過程中，所有搬運、移動病人時都應當以負責ECMO主機的人員為核心)，由他來發起口令。搬運期間應當保證輸液管路及人工膜肺上氧管長度足夠滿足過床時的需要。搬運時及轉運至救護車上時應當用氧氣瓶作為代替氧源給予ECMO的氧氣供給。

2.2.6 轉運途中的監測護理 密切觀察病人生命體征的變化：剛上車時應當妥善安置病人后查看各儀器工作情況及電源是否切換為車載電源。確保病人的生命體征平穩后方可發車轉運。在轉運過程中由ECMO成員中的醫生觀察病情變化及ECMO機器的工作情況，觀察其轉速、流量及ECMO管道情況。當出現轉數與流量變化較大時提示可能有血栓形成或ECMO管道有扭曲、打折；ECMO引血管與回血管中血液顏色變化，如兩管中血液顏色無色差，提示氧氣源供氣壓力不足或氧管管路脫落、扭曲、受壓等。如ECMO管道出現明顯管道抖動，說明ECMO的流量波動較大，往往是病人的容量不足或導管尖端位置不佳，應及時查明原因并給予對癥處理。ECMO成員中護士負責密切關注輸液及各個注射泵的工作情況，確保各個管路通暢無打折或滑脫，保證各個注射泵藥物的有效泵入， 同時做好病人人工氣道的管理，保證氣管插管的壓力處于正常范圍內，及時清理呼吸道內分泌物，觀察病人瞳孔、體溫變化(ECMO治療時血液會快速地在體外循環，然而水箱工作電壓高于救護車車載電壓無法在救護車上工作，因此要做好病人的保暖工作。ECMO轉運指南[17]中提到成人轉運時保溫水箱并沒有那么重要。我們會根據天氣情況及轉運的距離做出相應措施，如本研究中的第一例病人轉運是在冬季，氣溫低下，極容易造成病人熱量的大量丟失而出現失溫情況，我們采取救護車車載暖氣開到最大，同時使用低功率的加熱毯給病人實施加溫保溫)，有無出血傾向(注意病人穿刺部位、傷口滲血及各個引流管引流情況以及氣道內痰液性質變化；觀察血流動力學變化，判斷有無內臟出血情況)。ECMO作為體外循環治療，為了保證其順利運行，防止血栓的形成，必須要使用抗凝劑，目前臨床上往往使用肝素持續泵入抗凝，常規采用ACT監測來反映抗凝效果，激活全血凝固時間(ACT)控制在160～200 s[1-17]。因在救護車上條件有限，不能隨時監測ACT,我們往往在轉運前由當地科室加抽血檢測一次活化部分凝血活酶時間(APTT)，因此檢測需要一定時間，由當地醫院醫生待檢查結果出來時通過微信或電話通知救護車人員，來幫助我們調整肝素的泵入速度。

2.2.7 上下車時的配合 轉運病人上下救護車時的團隊合作及 ECMO設備的放置，擔架車及ECMO均需從急救車后門進入，ECMO設備需安置于急救車后門處，因此在病人上下救護車時(我科總結經驗5人最適合實施病人的轉運及上下救護車)人員站位很重要，一人站在病人頭部負責轉運呼吸機或呼吸囊輔助呼吸，由救護車隨行人員站在病人的腳部負責操作轉運推車前行，其余3人均站在病人的左邊，一人站在肩部負責注射泵和輸液，一人抱著ECMO主機站在病人左小腿邊并發號指令，最后一人抱著氧氣瓶走在ECMO主機后，各司其職，一步一步上車，整個過程中一定要避免ECMO管路出現牽拉發生滑脫。下車過程中亦是如此的，下車前做好電源、氣源的切換。在上下車及轉運至病房的過程中應當以抱ECMO主機的人為核心，全部聽從他的指令，他說走就走，他說停就停。做好電源、氣源的切換。

3 結果

本研究中15例病人均安全抵達我科，只有第1例病人轉運距離遙遠，且有一部分為山間高速，轉運將近8 h，未提前做好受壓皮膚的保護，造成了骶尾部的一處2期壓力性損傷。

4 結論

ECMO是一項急救技術，不僅是代表一個醫院、一個地區甚至是一個國家的危重癥急救水平的一門技術[18]。隨著科學技術的不斷發展以及實踐經驗的積累，ECMO在臨床治療中的應用范圍不斷擴展，其技術、設備、理論和實踐也在不斷地完善、進步，從而能夠更廣泛地應用于臨床危重病人的救治。ECMO的前景是無限的，能夠給病人多一個生的希望，給醫生多一個救治方法。將ECMO應用于危重癥病人生命支持后的院間轉運，可以更好地保證病人的安全，將可挽救更多的生命[19]。但ECMO支持下的病人院間轉運是一個專業化的、需多單位協作的復雜轉運過程[20]。通過對15例ECMO帶機病人的院間轉運結果分析，說明ECMO可以無時無刻、隨時隨地地為病人提供有效的循環、呼吸支持，保證了病人的安全，雖然ECMO的儀器龐大，組件較多，管路較復雜，且轉運過程中不確定因素較多，只要ECMO團隊人員在轉運前制訂縝密的轉運計劃，轉運途中合理分工，各負其責及急救物品藥品充分準備便可保證病人的安全轉運,使危重病人得到更好的救治機會，從而獲益[11-21]。