音頻轉換聽覺訓練對缺血性腦卒中病人睡眠的影響

王俊芝，李樂樂，王 倩，王 燁，成 杰

有研究顯示，75%～85%的腦卒中病人為缺血性卒中[1]。腦卒中的不可預知性、難控性及易復發性極大地增加了病人出現各種精神疾病癥狀的機會，嚴重地降低了病人的睡眠質量。若病人睡眠質量長期得不到改善，可提前誘發腦卒中再次出現[2-3]，延長恢復進程。近年來，國外最新研究的高低音頻轉換聽覺訓練儀是根據法國著名音樂學家Alfred Tomatis教授的理論制作而成一種輔助和加速聽力技能，使用經音頻處理的音樂對大腦皮質產生有效刺激的聽覺治療儀，其使用經過特殊處理后多種音頻的音樂來豐富整合人耳和神經系統之間的聯系，使耳部肌肉群在“高-低”音頻的節奏下進行不同強度的“體操”訓練。國外主要應用于精神障礙、自閉癥、多動癥等病人中[4-5]，國內對乳腺癌化療病人創傷后應激障礙與卒中病人認知障礙的干預也取得了滿意療效[6-7]，但針對腦卒中病人的睡眠應用在國內未見報道。因此，本研究通過采用聽覺訓練方式建立針對缺血性腦卒中的個體化的聽覺訓練方案，旨在提高病人睡眠質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月—2018年3月于華北理工大學附屬醫院神經內科住院的缺血性腦卒中病人為研究對象。納入標準：①符合全國第4次腦血管疾病學術會議修訂的缺血性腦卒中診斷標準，經頭顱CT和/或核磁共振成像(MRI)檢查確診的缺血性腦卒中病人；②匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)≥8分；③經主管醫生綜合判斷生命體征平穩者。 排除標準：①病前明確診斷為焦慮抑郁等精神疾病癥狀或有精神病史；②存在原發性睡眠障礙、長期飲酒或長期服用某種藥物而致睡眠障礙者；③有癲癇病史，雙耳聽力喪失>70%或佩戴人工耳蝸者；④智力障礙、言語不清等其他無法進行正常溝通交流者；⑤與其他可能影響睡眠的試驗同時進行者。退出標準：①治療期間出現其他嚴重的應激事件，無法繼續順利完成調查、監測者；②中途退出研究者。

根據多個樣本率比較的計算公式：n=2λ/[2sin-1(Pmax0.5)-2sin-1(Pmin0.5)]，根據α=0.05，β=0.1，查表得λ=12.65，Pmax和Pmin分別為并發癥發生率的最大率和最小率得到n=42，并考慮試驗和隨訪過程中容許10%的脫落，故每組實際需要納入46例，共138例。按隨機數字表法分為3組，每組46例。聽覺訓練組完成43例，脫落3例，年齡(57.21±12.9)歲。音樂組完成43例，脫落3例，年齡(51.81±11.5)歲。對照組完成44例，脫落2例，年齡(55.95±13.3)歲。經檢驗，3組病人一般情況、疾病特征、飲食活動、醫療護理操作或其他噪聲及病房環境等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究獲得了醫院醫學倫理委員會討論通過，參與試驗的病人均知曉本次研究的目的、方法、利害等內容并全部自愿簽署知情同意書。

表1 3組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予病人常規化護理指導。

1.2.2 聽覺訓練組

1.2.2.1 訓練儀組成及實施方法 是由法國醫生Alfred Tomatis設計和開發的TalksUp(TOMATIS方法便攜版)聽覺訓練系統，訓練系統由帶有觸摸智能控制屏的主機、與主機相匹配的無線信號發射器、伴隨有區別于普通耳機、帶有骨傳導裝置的無線耳機(數個，區分左右耳，聽力平衡度均設置為100%)，多人可同時在某一信號輻射范圍內聆聽音樂，聽覺-運動訓練組和普通音樂訓練組分別使用具有綠色標志牌的經過了高低音頻轉換處理的儀上帶有綠色標識的為經過音頻處理的一組主機、無線信號發射器、耳機和帶有紅色標志牌的未經高低音頻轉換處理的一組主機、無線信號發射器，紅色標識為無音頻處理的常規訓練儀。

1.2.2.2 訓練安排 除接受常規護理指導外增加經過特殊處理的不同音頻訓練。將病人聚集在無線信號發射器所覆蓋的范圍內(一個病室)，盡量避開病人進食時間，每日訓練2次，中午12:30～13:30，晚上20:00～21:00，即臨近病人午休或夜間睡眠時間。每次半個小時，連續干預30 d為1個療程，訓練者打開耳機開關，為病人戴好無線耳機(區分左右耳)，根據病人個人情況調節音量，使耳機頂部的骨傳導器貼近病人的顱骨正中處。

1.2.2.3 訓練曲目及音頻構成 音樂程序是基于由法國馬賽大學神經學專家的編程，本次研究在此基礎上聯合醫院神經科和康復醫學科、音樂學院等多個領域的專家共同商討，根據腦卒中病人的疾病特征專門進行改良編程制作，包括刺激神經皮質電路相關的功能區域產生作用的系列莫扎特音樂(Mozart′s music)和舒緩自主神經系統的格里高利圣詠(Gregorian chant)，每次訓練內容有3個音樂片段，一段格里高利圣詠與兩段莫扎特音樂，由低通濾波器、高通濾波器、帶通音樂、非過濾音樂的程序組成。訓練者每日按照順序更換音樂教程。

1.2.3 音樂組 除接受常規護理外增加常規音樂訓練，使用紅色標志的耳機，應用未經特殊音頻處理的常規音樂。其余均與聽覺訓練組一致。

1.3 測量工具及評價指標 ①一般資料調查問卷。②匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[8]：PSQI由精神科醫生Buysse等[8]編制的睡眠質量自評量表，經研究證實，該量表的Cronbach′s α系數為0.845，重測信度為0.994，具有良好的信度和效度[9]。量表包括有自評條目19個和他評條目5個[8]，共有18個條目參與計分，每個成分按0～3分等級計分，分別為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個維度，0分為得分最低，21分為最高；總分以7分為界，得分越高表明睡眠質量越差[8]。

2 結果

表2 3組病人干預前后PSQI評分比較 單位：分

表3 3組干預前后PSQI評分差值比較 單位：分

3 討論

睡眠障礙是卒中后常見的并發癥，可增加疾病復發的危險性，致使腦卒中復發提前發生，極易引起病人焦慮、躁狂、強迫等負性情緒[10-11]，嚴重降低了病人的睡眠質量。本次研究采用的聽覺訓練選取的莫扎特音樂使機體在觸發與認知、記憶、情感等反應時迅速產生不同腦波活動，激發了腦部功能區處理不良情緒及解決問題的能力；格里高利圣詠支配和調節了機體各器官系統細胞或生物因子的分泌及營養物質的新陳代謝，維持了機體內環境的穩態，共同參與提高病人的睡眠質量。

本次研究結果顯示，聽覺訓練組在睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙得分及總得分較干預前降低，睡眠質量提高；音樂組在睡眠質量、睡眠時間得分及總得分較干預前降低，睡眠質量提高；表明經過音樂干預后病人多項睡眠狀況提升效果較好。其中，聽覺訓練組在改善睡眠多方面優于音樂組與對照組；音樂組在睡眠多個方面優于對照組。分析原因可能與聽覺刺激有關。聽覺訓練由法國著名醫學博士創建并完善[12-13]，其使用經音頻處理的音樂來刺激、豐富人耳和神經系統之間的互聯，基于高低音頻間的轉換，使耳部肌肉群在“高-低”音頻的節奏下進行不同強度的“體操”訓練[4]，進而對傳輸至大腦的信息進行調和優化[14]。聽覺訓練配套耳機中部的骨傳導裝置通過聲波的振動而使錘骨和鐙骨的肌肉群進行系統化和規律化的收縮或放松運動[15]，錘骨和鐙骨會刺激耳蝸和前庭，耳蝸內分布著一定數量的毛細胞，毛細胞可以把聲音轉化成對大腦的電子刺激。在聲波經由途中，這些纖毛會通過運動把電子信號經由神經傳導給名為“網狀體”的多個神經電回路[16]，為睡眠創造了良好的身體及心理等內部環境。有研究發現聆聽莫扎特音樂可激發情緒處理功能區以隨時應對并調節不良情緒[17]。這種聽覺上的刺激能夠喚醒多個功能區處理情緒相關位點，從而加強處理認知等領域的能力，通過轉移病人對經歷過的不愉快回憶的注意力來降低甚至消除其不良情感體驗或感知。王倩等[18]研究發現音樂可以改善腦出血病人的睡眠-醒覺模式，提高睡眠質量。此外，音樂可以通過增加如淋巴細胞和干擾素-γ等細胞因子的活性激發免疫應答[19-20]。格里高利圣詠的旋律清幽緩慢，由一些沒有節奏的自然音構成，風格樸素[21]，可安撫病人住院期間繁雜的情緒，進而提高睡眠效率。

高低音頻轉換音樂聽覺訓練對操作技術、環境、人員及時間掌控等方面無過多要求，費用也較低，醫護人員可隨時掌握病人的進展情況，病人十分樂于接受該形式訓練，明顯改善了病人的睡眠質量，取得了滿意效果。