腺病毒感染導致呼吸衰竭患兒行體外膜肺氧合治療的護理

羅 毅，馬敬香，楊紅梅，春 曉，甘艷如

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是目前國內運用到危重病人的一種持續體外生命支持治療技術，其主要原理是經導管將病人的靜脈血引流至體外，在血泵的運作下通過人工肺氧合后再回輸到體內，在體外完成氧合與二氧化碳的排出[1]。ECMO 其核心部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復爭取時間[2]。我國開展ECMO的歷史大約10年，能開展小兒ECMO的兒童醫院較少。截至2017年12月31日國內僅23家醫院共518例病人接受ECMO治療。其中，93例呼吸系統疾病中有42例為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[3-5]。腺病毒屬DNA病毒，有41個血清型別，通過呼吸道傳播，其中4型和7型最易出現重癥[6]。急性呼吸窘迫綜合征是急性肺損傷的嚴重階段，兒童病死率33.7%～61.0%[7]。兒童ARDS病情危重,病死率高，當其他治療手段無效而肺臟有潛在恢復可能時，應盡早應用ECMO，讓肺得到充分休息，為臨床治療贏得時間與機會[8-10]。ECMO技術在中國大陸地區PICU內嚴重心肺功能衰竭患兒中迅速發展,對搶救兒科危重癥具有重要的實用價值。現將我院針對ECMO技術開展的護理總結如下。

1 臨床資料

以2017年6月—2018年7月我院PICU收治的6例重癥肺炎病人作為研究對象，均為男性，年齡13個月至9歲，腺病毒感染后收治入我院監護室，符合ARDS的診斷標準。6例患兒行ECMO治療前均已接受機械通氣治療，患兒一般資料見表1。

表1 6例ECMO病人基本資料情況

2 護理

2.1 ECMO術后護理 我院使用表面含有肝素涂層的ECMO導管，該導管預充容易、氣體交換能力強、生物相容性好、阻力低，盡可能降低對血液成分的破壞。配合手術醫生建立右頸內靜脈-右頸總動脈體外膜肺氧合通路，管路預沖液為生理鹽水溶液及全血，血流量為1～1.5 L/min，離心泵轉速為每分鐘1 800～2 500轉，活化凝血時間(activated clotting time,ACT)維持在 160～200 s。

2.1.1 血流量監測 兒童心臟支持的流量管理為80 mL/(kg·min)，呼吸支持的流量管理為80～100 mL/(kg·min)。而ECMO最佳流量主要受插管位置、心輸出量和右心房容量3個因素影響[11]。臨床上常見的流量失衡原因主要為動靜脈插管位置偏細，管道插入過淺，未達右心房及升主動脈，或者為病人容量不足。

2.1.2 膜肺的監測 膜肺又稱氧合器，是一種中空纖維膜，是血液進行氣體交換的裝置，進入膜肺的氣體必須是干燥氣體，根據進入膜肺的血流量比例調整氣流量和氧濃度，氣流量過大容易產生氣栓。我科常用的靜-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)：氧濃度設置60%～100%，氣血比為(1～2)∶1；靜-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)：氧濃度設置60%，氣血比1∶1。另外，長時間的血液循環會使纖維蛋白附著于膜上而減少其有效作用面積或因抗凝不足而產生血栓而影響其運轉，所以在整個 ECMO 管路系統中氧合器是最易形成血栓的地方。因此，護理人員必須每小時用電筒檢查整套管路及氧合器，尤其要監測氧合器上血栓的大小及數量。當發現管路抖動、血流速度變慢等異常情況及時匯報醫生，必要時更換膜肺。有報道，跨膜壓達 100 mmHg 時提示微小血栓堵塞氧合器導致血流不通暢，因此要監測氧合器前后壓力[12]。而氧合器血漿滲漏可以導致氧合功能下降，需要嚴密觀察動脈血氧飽和度和管道內血液顏色，判斷氧合器的工作狀況。ECMO期間間斷性增加氣流量，以排出膜肺中凝結的水蒸氣。禁用脂性藥物，如丙泊酚、脂肪乳等，減少氧合器血漿滲漏。

2.1.3 管路護理 在ECMO治療期間保持各管路緊密連接并妥善固定，防止非計劃性脫落。我科采用的固定方法是：管道經皮縫合固定，外用無菌敷料覆蓋后用彈力黏性繃帶交叉加壓固定，管路保持平直，同側臉頰近耳郭處使用海綿墊平抬外露管道并固定于顳部，避免牽拉、打折、移位。環管路平放于床上部分以皮鉗2把夾住床單包裹固定，減少重力作用引起的牽拉。氧氣及電源線整齊擺放，ECMO病人床單位兩邊盡量減少走動，以免由于人員走動導致管道或相關線路脫落風險。另外環路靜脈段有負壓，為了防止空氣進入管道發生栓塞，禁止護理人員在環路上輸液、輸血及采血。嚴禁堵塞出氣口，以防氧合器相壓高于血相壓，導致氣體進入血循環，造成氣體栓塞的危險。

2.1.4 抗凝的監測 有效抗凝是ECMO成功的第一步[13]。ACT是監測體外循環肝素用量準確、快速的指標[14]。長時間ECMO輔助治療會損傷大量血細胞以及抗凝不足等均可產生血栓，為防止血栓形成，需要全身肝素化治療。抗凝治療過程初期每小時監測 ACT，24 h后每2 h監測1次 ACT，根據監測結果及時調整肝素劑量。ACT標準操作流程：①通電開機自檢，預熱1 0 min確保屏幕上方顯示37 ℃；②采血樣前先輕彈試劑管底部使液態高嶺土試劑完全混勻；③抽血1 mL，將樣針伸入試管底部注射至管壁兩弧線間即可；④查看試劑管黑色旗標朝向是否對準試劑管口的標識數字；⑤將血樣試劑管隨機放入儀器左上方試劑槽內輕推入測試，等待測試結束并記錄屏幕顯示兩通道結果平均值；⑥登記數值并通知醫生。進行ACT檢測時必須注意：①注血時避免血樣黏附在試管刻度線以上內壁，避免兩通道血樣注射量差異過大；②將試劑管放入試劑槽時旗標方向朝向儀器內部。抗凝目標是：無活動性出血的病人ACT維持在160～200 s[15]；有活動性出血的病人ACT維持在140～160 s。維持血小板在100×109/L以上，維持血紅蛋白100 g/L。減少穿刺，或者延長穿刺口按壓時間，確保穿刺口不出血才可離開。護理病人時動作輕柔，避免黏膜損傷導致出血不止。

2.1.5 麻醉與鎮痛 ECMO支持的病人疼痛的因素是多元化的。由于外科切開、各種插管、氣道吸引等多種原因導致的病人不舒適，均提示需要麻醉與鎮痛保證病人的舒適及確保ECMO系統的順利進行。充分的鎮靜鎮痛肌肉松弛是ECMO治療的關鍵要素之一，其不僅能緩解疼痛，解除焦慮，防止管道移位或脫出，還能減低機體耗氧，減少二氧化碳生成進而減少蛋白質和脂肪的消耗，促進機體重要臟器功能恢復及傷口愈合。我科采用Richmond躁動-鎮靜評分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)及BradenQ疼痛評分表每班次對病人進行鎮靜鎮痛評分。使用咪達唑侖及芬太尼持續鎮靜鎮痛，用量為咪達唑侖(力月西)0.2 mg/(kg·h)持續中心靜脈泵入，芬太尼2 mg/(kg·h)持續中心靜脈泵入，避免經ECMO循環管路用藥，以防止藥物直接與管路接觸導致吸附和隔離增加。必要時使用阿曲庫銨進行肌肉松弛，盡量避免持續使用肌肉松弛劑，除非病人躁動不安，有管道脫落的風險。我科選擇間歇按需肌肉松弛，保證病人適度的活動，刺激分泌物的排出，又能避免因過度煩躁導致脫管或出血。禁止使用丙泊酚等脂類藥物[16]。

2.1.6 呼吸道管理 所有病人應用 ECMO 期間均采用肺保護性通氣策略，使用常頻呼吸機通氣，呼吸機參數的設置采用低壓的通氣方式，使肺得到充分的休息[17]。同時早期使用呼氣末正壓通氣，避免了氣道壓力過低而發生肺泡萎陷，減少肺泡滲出。使用呼吸機期間密切觀察病人的呼吸、血氧飽和度、氣道峰壓、平臺壓等各種參數的變化，氣道峰壓不高于25 cmH2O，4 h 監測1次血氣，根據血氣分析的報告及時調整呼吸機參數。VA-ECMO氧分壓在150～250 mmHg，動脈血氧飽和度(SaO2)>90%， 靜脈血氧飽和度(SvO2)維持在75%左右。VV-ECMO由于再循環的原因，氧分壓在60～80 mmHg，SaO2維持在80～90%，SvO2>75%。ECMO治療期間給予持續鎮靜鎮痛，但是卻不利于分泌物的排出，管床護士需加強觀察氣道壓力及分泌物的量。及時清理呼吸道分泌物，定期膨肺，防止肺不張，必要時進行霧化。另外每日行胸片檢查肺部情況。

2.1.7 全身灌注的監測 應用ECMO后密切觀察病人的體溫、血壓、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓等，尤其要監測平均動脈壓。ECMO初期血壓可偏低，早期平均動脈壓的目標要在50～60 mmHg 以上。組織灌注情況可以通過動靜脈血氣、末梢血氧飽和度評估。治療開始后4 h測定1次動脈血氣或有重大循環呼吸支持調整時隨時抽取。8～12 h測定1次膜前血氣，每日1次膜后血氣分析，監測膜肺氧合效果。根據病人的血壓(BP)、心率(HR)、平均血壓(MBP)及血流動力學等參數的變化來調整多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、米力農等血管活性藥物的劑量；在更換血管活性藥物時為防止循環波動幅度大，主管護士動作迅速采取泵對泵更換。尿液方面觀察，每小時監測尿量，保證尿量>1 mL/(kg·h)，根據病人每小時入量調節呋塞米劑量，保持每小時出入量平衡，量出為入；尿量低于0.5 mL/(kg·h)常提示腎功能損傷。若出現肉眼血尿，則提示溶血。無尿病人同時行CRRT治療[18]。本次6例ECMO病人中2例出現無尿，同時行CRRT治療。金寶機預充后將管道接至離心泵前段進行血液濾過。定時檢查病人水腫程度及電解質狀態，精確計算每日的出入液量，明確標注正平衡和負平衡。

2.1.8 體溫管理 為保證病人體溫的準確性，ECMO治療期間我科通過留置尿管動態監測膀胱溫度，避免鼻溫計或肛溫計等受分泌物污染。選擇維力一次性使用無菌測溫型硅膠導尿管，遵循無菌原則進行留置尿管，留置成功后高舉平臺法固定，導尿管體內留置時間不超過29 d。測溫探頭連接中心溫度感應線至監護儀，溫度顯示于監控界面，根據病人病情維持合適的溫度[19]，建議維持體溫在35～37 ℃。若溫度太高，患兒氧耗增加，不利于內環境糾正；溫度太低，則容易發生凝血和血流動力學紊亂。若病人體溫沒能維持于目標值范圍，可適當調節變溫水箱溫度或使用變溫毯進行溫度調控。發熱病人水溫可調節34～36 ℃，低溫病人水溫調節在35～37 ℃。

2.1.9 其他護理 ECMO治療期間為防止抖管及血流引流不暢，早期均較大劑量使用鎮靜鎮痛藥物，減少大范圍搬動病人。為了保持皮膚的完整性，適當的翻身可以避免局部組織受壓。同時，我科常規使用賽膚潤進行受壓部位按摩，促進局部血液循環，定時檢查枕后、骶尾、外踝的皮膚，減少壓力性損傷的發生。營養支持方面[20]，ECMO治療使葡萄糖利用障礙，蛋白質分解加劇，尿素氮排出增加導致負氮平衡，要明確營養的重要性。維持機體正常生理功能，優先選擇腸內營養，保持黏膜的機械生物屏障、免疫化學屏障，刺激腸蠕動，保持大便通暢，減少腸道細菌移位及腸源性感染的發生。腸內營養病人留置胃管或空腸營養管持續泵奶，起始量為1 mL/(kg·h)，觀察是否耐受腸內營養，每班測量腹圍，評估胃腸脹氣情況及排便情況，3 h回抽1次胃管，觀察胃液顏色、性狀及量，檢查胃潴留及消化道出血情況。出現腸內營養不耐受情況，如反流、反復嘔吐、胃潴留量大于3 h泵奶量、腹脹、胃出血，可選擇留置空腸營養管，給予幽門后喂養；腸內營養不耐受3 d，給予腸外營養，禁止給予脂肪乳、脂溶性維生素靜脈使用。若食物耐受，8 h加奶1 mL/(kg·h)，直至目標量。加強心理護理，盡量安排家屬探視，安排家屬參與討論診療計劃，熟知病人病情變化。ECMO治療作為生命支持手段之一，價格昂貴，需要家庭經濟支持和理解其治療效果及預后，及時做好相關說明，做好溝通與人文關懷。

2.1.10 ECMO總流程表的設計 使用科室專門設計表格，總流程表內容主要包含參數的觀察與記錄；每班儀器設備的檢查及登記；通過檢查及時發現問題并做好預防。總表內容包括ECMO參數記錄表和ECMO護士交接班清單。①參數記錄表每小時記錄1次體征變化，出現特殊處理隨時記錄。其內容有體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、中心靜脈壓、氣流量、轉速、氧濃度、紅細胞比容、活化凝血時間、血管活性藥物及肝素劑量等。②ECMO清單是科室自己制定，為了方便護士交接班，同時檢查醫囑執行情況及儀器運行情況。包括ECMO應急用物及性能檢查。ECMO應急用物：管路檢查包含插管位置、連接管、離心泵、膜肺、供氧管、監測系統、電源。交接班項目：主機電源是否在交流電下工作，主機風扇是否轉動，水箱是否運轉，水箱水量是否足夠，氧氣管連接固定，引流管位置滲血，引流管外露長度，管道血塊檢查，膜肺血塊檢查，膜肺排氣口通暢。護士交接班時檢查插管是否在位，管道固定是否穩妥，電源是否正常使用狀態，管路是否有血栓氣栓，膜后壓力多少，監測系統中HCT是否校正，水箱溫度控制情況等內容，確保儀器設備安全使用。

2.2 ECMO并發癥護理 一旦開始ECMO治療后各項指標迅速穩定，護理的重點轉移到如何預防并發癥。ECMO并發癥包括病人并發癥和機械并發癥。其并發癥是限制治療成功的重要因素[21]。

2.2.1 出血 出血是最常見、最具威脅、最難處理的并發癥[22]。由于手術創面大、全身肝素化，ECMO治療損傷了凝血因子、血小板等導致凝血功能障礙。早期預防、早期發現是應對出血并發癥的關鍵。因此，ECMO治療期間主管護士要密切觀察病人出血情況。常見部位為手術傷口、插管處、消化道、神經系統出血，同時還伴有氣道和尿道等部位的出血。主管護士必須隨時觀察病人導管穿刺各處有無活動性出血或滲出明顯增多跡象；引流液、氣道分泌物、大小便等有無出血；觀察皮膚有無出血點，是否存在口腔黏膜出血、鼻腔出血。若發生鼻腔出血，請耳鼻喉科醫生會診予填塞止血，我科出現1例消化道大量出血不止的病人，最終請外科會診后確診為胃底穿孔行胃大彎切除及胃造瘺術。觀察病人意識、瞳孔及對光反射等，顱內出血是出血并發癥中危害最大的結局。ECMO治療期間要求每小時監測瞳孔，4 h監測1次ACT，8 h監測1次活化部分凝血酶原時間(APTT)，無活動性出血病人ACT維持在160～200 s，有活動性出血的病人ACT維持在140～160 s，APTT維持在60～80 s，依此調整肝素用量。8 h監測1次血常規，查看血小板計數和紅細胞比容(HCT)，必要時輸紅細胞及血小板。護理過程中保護呼吸道和消化道黏膜的完整，選擇合適負壓，正確進行氣道吸引。維護好動靜脈通路，避免不必要的穿刺。一旦遇上出血，延長按壓時間，適當輸注血制品，降低ACT，控制出血。

2.2.2 栓塞 ECMO治療中血細胞被破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨血流走向血流緩慢的血管管腔里形成栓子，常見部位為腦血管及四肢。栓塞的預防要求主管護士每小時觀察并記錄1次四肢動脈，尤其是足背動脈搏動的情況，觀察皮膚溫度、顏色，有無水腫等情況。加強意識、瞳孔的觀察，注意肢體的活動度。當輸注血小板、尿量增多或合并CRRT治療時遵醫囑調節肝素劑量，才能維護足夠的ACT水平，保證抗凝效果。

2.2.3 感染 由于各種侵入性的操作治療和監測，病人全身炎癥反應變化，使得ECMO治療期間容易繼發感染。有研究結果顯示，感染可降低病人的成活率，是導致病人死亡的重要原因[11]。ECMO過程中嚴重感染伴繼發多臟器功能障礙，與病人預后密切相關。因此預防感染是治療危重癥病人的重要工作之一。行ECMO治療病人病情危重，自身抵抗力差，外科置管又是一項侵入性操作，增加了感染的風險，故在治療期間盡可能將病人置于單間層流病房，加強消毒隔離，限制人員出入，避免交叉感染。醫護人員執行各項操作時嚴格執行手衛生和無菌原則，動靜脈管路實行封閉管理，預防導管相關性血流感染，對穿刺部位每班觀察穿刺點有無紅腫熱痛等感染癥狀。加強氣道管理，使用密閉式吸痰管，按需吸痰，預防呼吸機相關性肺炎。加強皮膚觀察與護理，密切監測體溫的變化，遵醫囑予血、尿、痰培養，預防性使用抗生素，并根據培養結果及時調整。一旦病情允許，盡量縮短 ECMO 使用時間。

2.2.4 溶血 因ECMO離心泵軸心轉動不平衡，動脈管徑過小，靜脈負壓過高，或血泵轉速過快，均可能導致溶血的發生，主要表現為病人血紅蛋白下降、血漿游離血紅蛋白升高、血紅蛋白尿，嚴重者可能引起彌漫性血管內凝血和腎衰竭。護理過程中主要對紅細胞比容及血鉀、游離血紅蛋白數值進行監測，如紅細胞比容進行性下降，病人沒有明顯出血跡象；血鉀水平增高；游離血紅蛋白處于高水平，大于10～40 mg/dL；每日進行肝腎功能及血常規監測。還需觀察尿液顏色，尿液呈紅色或濃茶色甚至醬油色可能發生溶血反應。一旦發生溶血，立即更換ECMO系統，減少負壓和動脈端壓差等；堿化尿液，必要時進行血漿置換。

2.2.5 腎功能不全 該并發癥比較常見。ECMO治療過程中合并腎功能不全，可能由于溶血、栓塞、全身炎癥反應綜合征、非搏動性灌注等原因，引起腎小管上皮細胞腫脹、變形或者壞死，基底膜斷裂，管型形成阻塞管腔。我科2例ECMO聯合CRRT治療對癥處理無尿病人。

3 結果

本次6例腺病毒肺炎行ECMO治療平均時間為129～720 h，其中3例經治療后成功撤離ECMO及呼吸機后轉普通病房，3例因多臟器功能衰竭(MODS)死亡。見表2。

表2 6例ECMO病人的轉歸

4 討論

ECMO是我國近年來運用于重癥心肺功能衰竭病人支持治療的一項新技術，能臨時維持病人的心肺功能，使心肺得到休息，為搶救病人爭取更多的寶貴時間。ECMO適應證比例逐漸與國際接軌，但兒童和新生兒病人比例仍然較低[3]，尤其在兒童治療重癥肺炎呼吸衰竭方面仍處于起步階段。因此對護理工作也提出了更高、更精、更專的要求。這有待于在今后的護理實踐中不斷積累經驗、關注細節，提供更優質的護理服務。實施標準規范化管理策略，對提高ECMO護理的安全性和應急能力具有積極意義。在ECMO治療期間護理人員應嚴密監測生命體征和血流動力學參數，及時發現和正確處理出血、栓塞等并發癥，有效預防和控制感染，加強呼吸道管理和基礎護理，才能真正發揮體外膜肺的價值，提高其救治成功率。而ECMO亞專科小組的成立，進一步規范我院的治療與護理水平。集中進行ECMO急救配合能力培訓與培養，規范跨部門多區域的ECMO儀器安全管理，完善相關管理制度，經濟上支持專科小組發展，不斷壯大我院ECMO亞專科小組的隊伍。另外，國外及成人的ECMO轉運技術已成熟[23-24]，我院在ECMO轉運技術和裝備上比較欠缺，而精簡ECMO轉運裝備、實現安全轉運是ECMO小組提出的下一步要求。隨著國家經濟和科學技術的不斷進步，該技術在國內兒科領域將會有更為廣闊的應用和發展，更多的危重癥兒童受益。