急性缺血性腦卒中介入治療集束化循證護理方案的構建及應用效果

張錦繡，楊 敏

急性缺血性腦卒中是臨床常見腦血管疾病之一，該病具有極高的復發率、致殘率和病死率，不僅嚴重影響病人生活質量，而且也給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。及早介入治療有利于病人康復，已成為缺血性腦卒中急救的共識[2-4]。臨床研究證實：介入治療效果與優質的護理密切相關[5-7]，但是常規護理改善介入治療效果的潛力越來越小。集束化循證護理以循證醫學證據和臨床實踐經驗為基礎，并在征求業內權威專家意見的基礎上對護理進行規范化和系統化，以提高護理質量。近年來，我院針對急性缺血性腦卒中病人護理需要，構建了集束化循證護理體系，取得了較好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2017年6月—2018年12月在我院神經外科共收治了218例急性缺血性腦卒中病人。從中抽取180例接受介入治療的病人為研究對象，抽樣方法為非概率抽樣中的方便抽樣，將所有研究對象分為兩組，其中2017年6月—2018年3月收治的90例病人為對照組，2018年4月—2018年12月收治的90例病人為觀察組。觀察組男62例，女28例；年齡45～75(64.5±10.1)歲；發病部位：腦干18例，基底節41例，皮層31例；吞咽困難11例，抽搐5例，嘔吐及頭痛2例，語言障礙19例，意識障礙32例，肢體活動障礙21例；學歷：專科及以上23例，高中及以下67例。對照組男58例，女32例；年齡45～76(63.6±9.4)歲；發病部位：腦干14例，基底節42例，皮層34例；吞咽困難9例，抽搐3例，嘔吐及頭痛4例，語言障礙18例，意識障礙32例，肢體活動障礙24例；學歷：專科及以上24例，高中及以下66例。納入標準：①病人年齡不低于18歲；②按照急性缺血性腦卒中診斷標準[1-2]，病人均確診為急性缺血性腦卒中病人，通過頭顱CT等相關影像學檢查確定所有病人的梗死部位均為腦部的大血管；③經過影像學檢查確認所有病人均未出現蛛網膜下隙出血、顱內出血以及大面積腦梗死；④入院前3個月無腦外傷或重大手術；⑤凝血功能正常，未發現出血傾向；⑥病人及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。兩組病人文化程度、病情、性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 集束化循證護理方案的構建

1.2.1.1 成立科研小組 從我院神經外科挑選5人組成急性缺血性腦卒中介入治療集束化循證護理科研小組，所有成員均具有豐富的工作經歷，至少從事管理工作或臨床護理工作5年以上，最低年齡30歲，最高年齡50歲，其中主管護師3人，副主任護師2人；本科學歷3人，碩士學歷2人。本次研究的項目管理均由該科研小組完成，通過多次咨詢同行專家逐漸構建出循證護理方案。

1.2.1.2 臨床現況把握 通過面對面現場訪談的方法獲取相關資料，主要是通過與醫護人員以及急性缺血性腦卒中病人進行談話，了解他們對管理者的照護現況、護士對病人的照顧情況以及對介入治療的主觀感受和評價等。然后采用問卷調查的方式了解相關臨床工作的開展情況，醫護人員對介入治療相關知識的掌握情況以及病人對臨床護理的需求。最后再將各種資料匯總整理，對目前臨床開展現況以及護士對相關知識掌握情況進行分析，從而了解目前臨床上在介入治療急性缺血性腦卒中病人時的護理需求和現狀。

1.2.1.3 查找循證證據 以“神經外科”“急性”“缺血性腦卒中”“介入”“護理”“集束化護理”“集束化干預”“集束化策略”為檢索關鍵詞，檢索的數據庫為The Cochrane Library、JBI、PubMed、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。文獻檢索的過程為：①在上述數據庫中檢索相關原始文獻，分析其標題、摘要、關鍵詞及主題詞，確定檢索主題詞和關鍵詞；②運用所有相關的關鍵詞和主題詞檢索數據庫，如果文獻摘要初步符合納入標準則進一步查找全文；③檢索時間均為從建庫至2018年12月；④必要時進一步檢索所獲文獻的參考文獻及關聯文獻。采用Johns Hopkins證據等級與質量評定方法對納入文獻的質量進行評價。首先對2名研究員進行循證方法培訓，然后由他們對所得資料進行評價，判斷他們對本次研究的價值，每一篇入選的隨機對照試驗(randomized control trials，RCT)的質量均需按評價標準(cochrane handbook for systematic reviews of intervention)由每位研究員分別獨立地進行評價，待每位研究員都獨立評價完成之后，再由2名研究員共同討論這篇文獻的質量，經過多次反復的討論后2名研究員的觀點趨于一致，然后由他們共同決定該文獻是否需要納入本次研究。在本次研究中所采取的集束化循證護理方案中，共需要納入護理行業標準、隨機對照實驗研究、相關指南、系統評價、Meta分析等相關證據等級較高的資料，最后結合臨床護理工作實際情況以及相關專家的意見后確定最終方案。

1.2.1.4 循證護理方案的確定 本研究通過德爾菲專家咨詢法進行干預方案構建，根據相關研究結果[6]顯示，專家組通常由15～30名專家組成較為合適。科研小組首先將滿足條件的專家組成專家庫，然后通過電話訪談的方式與專家進行一一溝通，主要是向他們介紹本次研究背景和研究目的，然后制作書面邀請函和本次研究相關背景、說明和目的的卡片送給專家，在確定專家對本次研究知情同意的前提下由專家簽署知情同意書，由此便將該專家納入本次研究的德爾菲專家小組。通過專家兩輪咨詢，最終得出針對急性缺血性腦卒中介入治療集束化的循證護理方案，該護理方案由多個方面組成，包括健康教育、循證護理、腦卒中綠色通道、護理評估等。

1.2.2 集束化循證護理方案的實施 對照組病人實施急性缺血性腦卒中病人介入治療的常規護理措施，觀察組病人則在此基礎上實施集束化循證護理方案，觀察并比較兩組病人的護理效果，然后對兩組病人的護理效果進行評價。

1.3 觀察指標 借助顱腦CT等影像學檢查方法觀察兩組病人在實施相應的護理措施后腦血管的再通狀況；比較兩組病人的住院天數；調查病人的滿意度，使用工具為滿意度調查表；觀察兩組病人急性缺血性腦卒中相關性肺炎等不良狀況的發生情況；評價病人的吞咽功能的比率。

2 結果

2.1 咨詢專家的基本情況 專家咨詢在本次研究中共進行了兩輪，共有20名專家參與了第一輪咨詢，有8人具有碩士及碩士以上學歷，其余12名均為本科學歷，其中有2名為碩士研究生導師，有10名為中級職

稱，9人為副高級職稱，1人為正高級職稱。有12名為臨床護理專業畢業，8名為護理管理專業，從事相關工作的平均年限為10年以上，年齡為(41.2±5.7)歲。有16名專家參與了第二輪咨詢，有7人具有碩士及碩士以上學歷，其余9人均為本科學歷，其中有2人為碩士研究生導師，有9人為中級職稱，6人為副高級職稱，1人為正高級職稱。有9人為臨床護理專業畢業，7人為護理管理專業，從事相關工作的平均年限為10年以上，年齡為(39.5±3.6)歲。兩輪咨詢都參與的專家共有16人。

2.2 專家的積極性及權威程度 專家的合作程度在本次研究中采用積極性系數來表示，可通過問卷有效回收率[7]來反映。在本次研究中共進行了兩輪專家咨詢，第一輪為22名專家發放了咨詢問卷，其中一份問卷未能及時回收，一份問卷填寫不全，最終有20份問卷被有效回收，有效回收率達到90.9%；第二輪咨詢時共為17名專家發放了咨詢問卷，其中有一份問卷未能及時回收，其余16份問卷均被有效回收，有效回收率達到94.1%。在第一輪咨詢過后共發現有17名專家提出了相應的修改建議或意見，在所有專家中占比為77.2%，根據專家的修改意見科研小組成員對咨詢問卷進行了調整，在第二輪修改的過程中有專家提出兩條修改意見，大部分專家均認為該方案比較合理。參與第一輪咨詢和第二輪咨詢的專家其權威系數平均值均超過了0.90，詳情見表1。

表1 專家權威系數

2.3 專家意見的協調程度 在本次研究中所咨詢的各項內容不同專家對其重要性判斷不同，存在一定的波動，即為專家的協調程度，本次研究中用變異系數(coefficient of variation，CV)來表示。在第一輪咨詢完成后對咨詢結果進行分析后發現咨詢問卷中的某些條目變異系數超過了0.1，這說明在該條目上不同專家的協調程度較低，根據有關專家提出的修改建議或意見對咨詢問卷進行了調整，然后開始第二輪咨詢，對第二輪咨詢結果進行分析后未發現變異系數超過0.1的條目，這說明專家的協調程度較好，不同專家的意見也都趨于一致。專家對所有內容的重要性評分的一致程度采用Kendall′W檢驗來進行檢查[8]。全部評價內容的協調系數在第一輪咨詢的所有專家中為0.765，在第二輪咨詢中有所升高，達到了0.865，經過統計學分析后差異有統計學意義(均P<0.05)，由此可以得出專家對最終循證護理方案一致性較高的結論。

2.4 急性缺血性腦卒中介入治療集束化循證護理方案 對于接受介入治療的急性缺血性腦卒中病人的集束化循證護理方案經過兩輪專家咨詢后最終得到確定，詳情見表2。

表2 急性缺血性腦卒中介入治療集束化循證護理方案及權重

2.5 急性缺血性腦卒中介入治療集束化循證護理方案應用效果 對觀察組急性缺血性腦卒中病人實施通過兩輪專家咨詢后確定的集束化循證護理方案后取得了不錯的效果，和對照組比較，明顯提高了病人的滿意率，縮短了病人的住院時間，肺炎等不良情況的發生率明顯降低，護士評價病人吞咽功能的比率明顯增加，明顯提高了病人血管再通率，經過統計學分析后發現差異均有統計學意義(均P<0.05)。詳情見表3。

表3 集束化循證護理方案應用效果

3 討論

3.1 集束化循證護理方案的科學性 在循證護理措施制定中必須要考慮護理方案的科學性。專家意見調查法則是保障循證護理方案科學性的重要方法[9]。本研究參與循證護理方案的專家共有16人。他們長期從事神經外科相關工作，具有專業的理論知識和臨床工作經驗。兩輪專家參與率分別為90.9%和94.1%，說明專家對本次研究的配合度很高，能積極地參與到本次研究中。專家權威系數和意見協調程度則是衡量循證護理方案科學性的重要指標。實踐中一般以專家權威系數>0.8就認為專家意見具有較高的權威性。如果權威系數>0.9，則說明專家意見很高的權威性。本研究中專家權威系數>0.9，保障了專家意見的權威程度。變異系數體現了專家意見的協調程度。研究各項目變異系數均<0.1，Kendall′W檢驗結果統計學分析證實差異均具有統計學意義(P<0.05)。這說明專家意見協調程度高。層次分析法則能夠在指標分層的基礎上，獲得各個指標的權重系數，從而實現定性分析與定量分析的結合，有利于更好地指導護理實踐。經過專家意見征詢和層次分析法所構建的循證護理體系具有較強的科學性。

3.2 集束化循證護理方案的運用效果 本研究證實：集束化循證護理方案改善了病人的血管再通率，提高了病人滿意率，縮短了住院時間，降低了肺炎風險，提高了吞咽功能評價率。美國健康研究所公布的“循證實踐指南”指出循證護理能夠將各種優勢護理措施用于實踐，提高護理效果[8-10]。介入治療是急性腦卒中病人急救的“金標準”，強化介入治療的護理則有利于進一步改善治療效果[17-20]。黃美園[10]在類似研究中證實循證護理能夠改善醫患關系，提高病人滿意度。杜麗潔等[21]則證實循證護理可以提高吞咽功能評價率，并規范護理人員工作。此外，通過實施循證護理方案，醫護人員工作更加仔細認真，對病人的監督工作也更加到位，能夠降低肺炎發生風險。我院在集束化循證護理中注重腦卒中單元建設和團隊建設，有助于醫護人員在第一時間為腦卒中病人提供治療和護理服務，縮短了病人住院時間。該研究結果與趙浩等[22]研究結果相似。

綜上所述，本研究采用了科學的方法設計實驗方案，制定出了可行性強、有針對性的循證護理方案，具有很強的實用性和科學性。集束化循證護理方案的實踐運用則證實該方案能夠提高病人滿意度，縮短住院時間，防止肺炎等不良事件的發生，提高醫護人員對病人吞咽功能的評價率，提升治療效果，從而為改善病人生活質量提供了條件。