尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者手術治療的麻醉管理回顧

勝海峰

成武縣人民醫院麻醉科，山東菏澤 274200

慢性腎臟疾病臨床發病率逐年升高，患者生存期不斷延長，比較多見的嚴重并發癥—甲狀旁腺功能亢進是導致慢性腎臟疾病患者死亡以及產生心血管意外的主要因素［1-3］。手術治療是目前治療尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進的主要措施。文獻資料表明，透析治療時間超出10年的患者因甲狀旁腺功能亢進接受臨床手術治療率大概為15%，透析治療時間超出20年的患者因甲狀旁腺功能亢進手術治療率大概為38%［4］。本文選取2018年1月—2020年1月接診的尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者20例作為本文觀察對象，對于尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者接受手術治療的麻醉管理進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月接診的尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者20例為觀察對象，所選20例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者全部接受全麻下甲狀旁腺切除手術治療。20例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者中男性10例，女性10例，最小年齡區間值為20 歲，最大年齡區間值為62 歲，平均(42.11±3.60)歲，體質量最低45 kg，最高82 kg，透析時間最短2年，最長17年。手術之前合并輕度貧血患者15例，合并高血壓患者12例，心電圖異常患者14例，彩色多普勒超聲心動圖異常患者7例，合并冠心病8例，合并腎性骨病伴隨骨關節疼痛患者9例，血液透析治療全部在手術之前24 h，手術之后第1天為患者提供常規血液透析治療。20例患者中ASA分級結果顯示為Ⅲ級12例，Ⅳ級8例。

1.2 方法

20例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者全部接受氣管插管全身麻醉，在誘導之前開展足背動脈穿刺測壓，選擇舒芬太尼、丙泊酚以及順式阿曲庫銨進行全麻誘導，其中舒芬太尼劑量為2～4 μg/kg，丙泊酚劑量為1～2 mg/kg，順式阿曲庫銨劑量為0.6 mg/kg，選擇丙泊酚以及瑞芬太尼進行麻醉維持，其中丙泊酚劑量為每小時4～8 mg/kg，瑞芬太尼使用劑量為0.1～0.2 μg/kg，順式阿曲庫銨間斷靜脈推注維持肌松。進行插管時選擇利多卡因乳膏應用到氣管導管表面，提高患者氣管導管耐受度，當患者收縮壓小于基礎值20%，需要提供麻黃堿6 mg，倘若應用2次之后血壓升高不顯著，那么需要選擇持續泵注去甲腎上腺素，最初泵注劑量為每分鐘0.03 μg/kg，每間隔5～10 min 遞增藥物劑量，維持患者的血壓水平處于基礎值20%上下［5］。

1.3 觀察指標

統計20例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者手術期間接受升壓藥物情況，手術期間甲狀旁腺組織切除之后血鈣以及血磷濃度，手術之前1 d 以及手術之后1 d 患者血鈣以及血磷改變情況。記錄20例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者的蘇醒時間以及拔管時間。觀察20例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者手術之后產生低鈣血癥情況，并且記錄是否存在口唇麻木以及手指麻木感等。

麻醉效果判定標準：麻醉完善，肌松良好，無痛，患者安靜，手術順利完成，血流動力學以及心肺功能穩定，代表Ⅰ級；麻醉欠完善，患者存在輕微疼痛，肌松欠佳，產生內臟牽引痛，需要配合鎮靜劑，患者血流動力學產生波動，代表Ⅱ級；麻醉不完善，患者疼痛感顯著，肌松差，出現呻吟與躁動，接受輔助藥物之后情況獲得改善，但是依舊不理想，勉強完成手術，代表Ⅲ級；中途改用其他麻醉方式才能夠完成手術，代表Ⅳ級。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件處理所得各項數據。計量數據采取±s表示，加以t檢驗；計數數據以百分率(%)表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結果

20例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者全部在全麻狀態下完成手術治療，其中14例患者手術期間產生低血壓表現，低血壓出現概率為70.0%，10例患者手術期間接受去甲腎上腺素持續泵注，患者手術之后的血鈣以及血磷水平和手術之前1 d 對比不存在明顯差異(P＞0.05)，手術之后1 d的鈣離子濃度顯著低于手術之前1 d(P＜0.05)，見表1。手術之后8例患者產生低鈣表現，其中5例低鈣血癥患者在手術之后第1 天產生口唇麻木以及手指麻木感，通過及時的補鈣治療麻木癥狀消失。2例患者手術期間產生高鉀血癥，通過極化液之后血鉀水平恢復到正常。20例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者的蘇醒時間平均為(8.50±1.16)min，拔管時間平均為(9.24±1.59)min。20例患者麻醉效果：Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例，麻醉有效率為90.0%。

表1 20例患者圍手術期血鈣以及血磷水平對比Tab.1 Comparison of blood calcium and phosphorus levels in 20 perioperative patients

3 討論

尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者對于麻醉藥物反應具有較大的個體差異，麻醉風險比較高，開展全身麻醉的重點為麻醉藥物的選擇和配伍，首選起效速度快并且作用消失快，半衰期短，不依靠肝腎代謝，不容易蓄積的麻醉藥物。甲狀旁腺功能亢進患者因為長時間慢性甲狀旁腺激素水平升高，導致鈣磷代謝異常，特別是尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者，泌尿、循環、血液以及骨骼系統具有不同程度病理生理變化，此類改變會影響到手術麻醉誘導和麻醉之后患者生命體征的穩定性［6-8］。對于尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者的手術時機選擇非常關鍵，患者在接受手術治療之前24 h 開展血液透析治療，保證電解質以及體液平衡，特別需要重視手術之前患者的血鈣水平，避免高鈣導致心血管事件的出現［9］。通過本文的研究結果顯示，20例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者全部在全麻狀態下完成手術治療，其中14例患者手術期間產生低血壓表現，10例患者手術期間接受去甲腎上腺素持續泵注，患者手術之后的血鈣以及血磷水平和手術之前1 d 對比不存在明顯差異，手術之后1 d 的鈣離子濃度顯著低于手術之前1 d。甲狀旁腺切除術中最理想的麻醉方式屬于現在臨床探討熱點問題，根據大量研究顯示，麻醉方式不會影響到手術成功率、患者生存率，對于長時間接受血液透析治療的尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者，首選氣管插管全身麻醉。全麻期間需要選擇對患者腎功能影響較小的藥物，嚴格控制麻醉藥物的使用劑量，幫助保持患者循環以及呼吸穩定，并且不會對麻醉蘇醒以及手術之后恢復造成影響［10-12］。

綜上所述，尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者接受全麻誘導之后和手術期間容易產生低血壓癥狀，手術期間需要嚴格監測患者的血壓水平，合理使用升壓藥物，做好電解質監測工作，從而保證手術麻醉安全。