NOSES術治療左半結腸癌的療效及預后影響因素分析

顏海藍

廈門市第三醫院普通外科，福建廈門 361100

結腸癌是一種發病率和死亡率均較高的惡性腫瘤［1］，其首選治療方式是腹腔鏡或開腹結腸癌根治術。腹腔鏡根治術后遺留有腹壁切口瘢痕，會給患者造成心理影響［3］。經自然腔道取標本手術(NOSES)術的優勢是術后腹部不留輔助切口，因此術后切口疼痛、感染等并發癥較少［2］。本文報道應用NOSES 術治療左半結腸癌的療效和影響患者預后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年1月廈門市第三醫院收治的60例左半結腸癌患者相關資料。男30例，女30例，年齡35～88 歲，平均(57.3±3.2)歲。納入標準：符合左半結腸癌切除術后結腸鏡隨訪方案指南中有關左半結腸癌的相關診斷標準［4］；未發生遠期轉移；不存在既往惡性腫瘤者。排除標準：家族性息肉性結腸癌；凝血功能障礙；合并消化道及腎臟疾病；合并心、肝、腎等疾病；手術耐受差等患者。所有患者術前均經結腸鏡活檢確診，CT檢查明確腫瘤位置、大小，腸道超聲內鏡明確腫瘤浸潤深度；并知情同意本研究。患者分觀察組和對照組，觀察組采用NOSES 術治療，對照組常規腹腔鏡治療。兩組患者一般資料無差異，具可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉；選擇合適切口，進腹后確認是否發生腹腔種植、漿膜層浸潤、臟器轉移及腫瘤具體位置等［5］。分離預切除左半結腸系膜與周圍組織，并盡量不用器械直接牽拉、擠壓或接觸腫瘤。

觀察組采用NOSES 術。具體操作：于下腹12 mm 處將無菌塑料保護套置入Trocar 孔，充分灌洗肛門，隨后將遠端直腸切開，經肛門將卵圓鉗伸入，經直腸將無菌塑料保護套拉出體外，盡可能減少糞便污染腹腔；隨后將抵釘座經塑料保護套置入腹腔，做好近端結腸吻合準備；切開近端結腸，碘伏紗布充分消毒并將紗布塞入遠端腸腔以消毒和阻擋殘余物，抵釘座置入近端結腸，用直線閉合器閉合，切除標本。本研究用固定擠壓法，借助超聲刀將抵釘座頂起的近端結腸切開一小口，從近端結腸閉合線一角將抵釘座連接桿取出，消毒，完成近端結腸的吻合工作。取出標本時經無菌塑料保護套將卵圓鉗置入腹腔，鉗住標本遠端，將其完全置入保護套中，一次性將標本取出。對照組常規腹腔鏡治療。

1.3 觀察指標

包括手術指標：術中出血量、手術時間、住院時間、引流管拔除時間、術中淋巴結清掃數及術后肛門首次排氣時間、并發癥情況、肺部感染、肛門部術后出血、吻合口漏、尿潴留、切口感染等。

1.4 統計學分析

應用SPSS 20.0 進行統計分析。計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗；計量以±s表示，采用t檢測；方差齊性呈正態分布相關樣本資料采ANOVA 分析；相關性分析采用秩檢驗及Spearman相關分析；各危險因素與預后相關性采用多元逐步logistic模型分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標對比

觀察組除手術時間較長(P＜0.05)外，術中出血量、術后肛門首次排氣時間、住院時間均優于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標對比［n（%）］Tab.1 Comparison of operation indices between two groups［n（%）］

2.2 兩并發癥對比

觀察組發生并發癥明顯少于對照組(10.0% 對33.3%，P＜0.05，見表2。

2.3 預后因素分析

先以單因素分析兩組患者相關指標，再將有統計學意義指標納入logistic 多因素模型進行分析。分化程度、腫瘤分期、術后化療及淋巴結轉移均為影響左半結腸患者預后的獨立因素(P＜0.05)，見表3。

3 討論

發病率呈上升趨勢的結腸癌，已成為我國的嚴峻問題［6］。隨著醫療技術水平的改善，根治術加新輔助放化療已明顯延長患者的生存期［7］；但仍然有術后局部復發問題［8］。目前微創腹腔鏡手術治療左半結腸腫瘤已被普遍接受，NOSES 術作為一項較新技術也已得到廣泛應用，但仍面臨挑戰［9］。

表2 兩組并發癥對比［n（%）］Tab.2 Comparison of complications between two groups［n（%）］

表3 患者預后因素分析Tab.3 Multiple logistic analysis of patients'prognosis

本結果顯示，NOSES 術治療左半結腸癌手術時間雖較長，但術中出血量、術后肛門首次排氣及住院時間顯著優于對照組，提示NOSES 手術操作精細化要求較高，但切口較小有利于術后恢復。盡管NOSES 術手術時間較長，但外科醫師借助腹腔鏡系統，通過超聲刀氣泡效應加強截石位解剖平面建立，使得操作可視化，可清晰顯示需切除病變組織邊界，實現R0(完全)切除［10］；同時腹腔鏡的放大作用，提供了一個全新視角對骶前間隙進行局部解剖。而且，NOSES 術后并發癥發生率明顯低于對照組，提示NOSES 術切口優勢避免了切口感染發生，術后疼痛相對較輕，且早期下床活動促進腸胃蠕動恢復，利于術后肛門排氣，縮短住院時間，整體恢復效果良好。在預后方面，本研究采用單因素分析結合logistic 多因素分析的結果顯示，分化程度、腫瘤分期、腫瘤位置、術后化療、淋巴結轉移均為影響左半結腸患者預后的獨立因素，與文獻報道一致［11］。考慮到本研究樣本納入數量等存在一定缺陷，今后仍需要進行大樣本改進［12］。

可見，NOSES 術治療左半結腸腫瘤可有效避免切口感染等因素導致的并發癥，利于術后恢復。同時應注意患者腫瘤分化程度、腫瘤分期、術后化療及淋巴結轉移情況，以提升整體療效。