CT引導穿刺引流聯合尿激酶治療高血壓腦出血的效果分析

林順江，尹善浪，莫俊霖

東莞市橋頭醫院神經外科，廣東東莞 523530

患者有明確的高血壓史、腦實質內突發自發性出血，被稱為高血壓腦出血。此病患者會出現偏癱、意識障礙、行動受限、失語等癥狀，若是得不到有效的治療，致殘、致死率高［1］。傳統的血腫清除術可以將患者顱腦內部的血腫清除，但是患者的創傷大，預后效果不理想。在血腫清除術中應用立體定向引導，可以減少對患者的損傷，聯合尿激酶治療，可以充分溶解血腫［2］。本研究采用立體定向引導血腫穿刺引流術聯合尿激酶治療中等量高血壓腦出血，并進行了對比研究，將之與傳統血腫清除術相比較，結果顯示前者的療效好于后者，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇東莞市橋頭醫院2014年6月—2020年6月期間收治的230例中等量高血壓腦出血患者，采用抽簽法分為兩組。對照組115例，男71例，女44例，年齡(55～81)歲，平均(65.43±4.53)歲；出血量30～68 mL，平均(42.12±4.53)mL。觀察組115例，男70例，女45例，年齡56～82 歲，平均(65.55±4.62)歲；出血量30～69 mL，平均(42.65±4.34)mL。比較兩組患者術前出血量等一般資料，差異不大，P＞0.05，具有可比價值。

納入標準：患者均符合WHO 制定的高血壓腦出血診斷標準，并經MRI 等確診；患者及家屬均知情本研究并同意參與；有手術、麻醉適應證患者；患者的認知、理解、溝通等功能正常；患者無藥物過敏史；患者術前出血量在30～70 mL。

排除標準：伴有凝血功能異常、惡性腫瘤、肢體殘疾、精神疾病、腦卒中病史、遺留神經功能障礙的患者；無自理能力患者。

1.2 治療方法

對照組接受傳統開顱清除術治療：全麻、氣管插管，開顱位置為患者血腫側的額顳頂部，骨瓣成形后，將腦硬膜懸吊，分離外側的裂蛛網膜，將島葉暴露于術野中，確定血腫位置后使用吸引器吸出，縫合切口，術后給予降壓、抗感染、止血等治療。

觀察組接受立體定向引導血腫穿刺引流術聯合尿激酶治療：全麻、氣管插管，血腫的的位置由CT確定(儀器為西門子的光子雙源64 排螺旋CT 機)，基于長方體三維立體定向原理及掃描結果確定靶點，在防止損傷患者正常腦組織、血管行走區、主要功能區的前提下選擇穿刺的方式；選好層面后，對X、Y、Z三維坐標進行測算，進針的方向由外固定架確定，側孔數量由血腫的長度進行確定，沿著引流管從遠端至近端排列側孔，以免血腫腔回縮加大血管的壓力；對患者的顱骨進行鉆孔，在頭皮外固定引流管，抽出血腫，若是患者的血腫量較多，首次抽取量需小于1/3。術后將1×104U 尿激酶溶于5 mL生理鹽水中并注入患者血腫腔體位置，夾閉引流管2～4 h后放開，2次/d。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者術后3 d 及7 d 的血腫殘余量；(2)采用格拉斯哥預后評分(GOS)標準對兩組患者術后3 個月的預后情況進行評價，分值為1～5分。1 分表示患者死亡；2 分為患者處于植物人狀態，但隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開；3 分為患兒清醒但是重度殘疾，日常生活需要他人照料；4 分為患者輕度殘疾，可以獨立生活，能在保護下進行工作；5 分為患者恢復良好，盡管有輕度缺陷，但是可以獨立正常生活。(3)炎癥因子。兩組手術前、手術后7 d 次日取外周血5 mL，離心后采用酶聯免疫吸附試驗測定患者血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、白細胞介素-6(IL-6)、S100β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；(4)治療預后影響因素。所有患者術后均完成3 個月隨訪，繪制Cox 曲線，完成中等量高血壓腦出血患者治療預后單因素、多因素Cox 回歸分析；(4)統計兩組患者術后3 個月內的并發生發生率，如感染、再出血等。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析處理。以±s表示計量資料，使用t檢驗，使用χ2檢驗計數資料，若P＜0.05則差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后血腫殘余量及GOS評分比較

觀察組患者術后3 d 及7 d 的血腫殘余量比對照組少，術后3 個月的GOS 評分比對照組高，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者術后3 d、7 d的血腫殘余量及術后3個月的GOS評分比較（±s）Tab.1 Comparison of the volume of residual hematoma 3 and 7 days after operation and the GOS 3 months after operation between two groups（±s）

表1 兩組患者術后3 d、7 d的血腫殘余量及術后3個月的GOS評分比較（±s）Tab.1 Comparison of the volume of residual hematoma 3 and 7 days after operation and the GOS 3 months after operation between two groups（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數115115--血腫殘余量/mL術后3 d 15.22±3.539.40±3.573.16＜0.05術后7 d 4.51±0.682.33±0.616.19＜0.05 GOS評分3.55±0.534.24±0.512.50＜0.05

2.2 兩組炎癥因子比較

兩組手術前炎癥因子無統計意義(P＞0.05)。兩組手術7 d炎癥因子均低于手術前(P＜0.05)；觀察組手術后7 d NSE、IL-6、S100β、TNF-α 水平均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥因子比較（±s）Tab.2 Comparison of inflammatory factors between two groups（±s）

表2 兩組炎癥因子比較（±s）Tab.2 Comparison of inflammatory factors between two groups（±s）

注：與對照組比較，1)P＜0.05；與治療前比較，2)P＜0.05。

TNF-α/μg·L-1 79.61±7.5548.34±5.191)2)80.32±7.5867.48±6.482)組別例數觀察組15對照組15時段手術前手術后7d手術前手術后7d NSE/μg·L-1 49.68±5.6721.49±3.251)2)49.81±5.6932.64±4.172)IL-6/ng·L-1 44.97±5.2919.32±4.311)2)44.99±5.3132.69±4.792)S100β/μg·L-1 1.61±0.320.64±0.161)2)1.60±0.31123±0.272)

2.3 中等量高血壓腦出血患者治療預后單因素、多因素Cox回歸分析

Cox 生存曲線分析結果表明：中等量高血壓腦出血患者治療預后與年齡、性別無統計意義(P＞0.05)與出血量、入院意識具有統計意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術后3個月內的并發癥發生率比較

觀察組患者術后3個月內的并發癥發生率比對照組低，P＜0.05，見表4。

3 討論

高血壓腦出血是老年人群多發神經系統疾病，即患者因長期處于高血壓狀態下，導致腦小動脈出現病理性變化，以管壁發生纖維樣或玻璃樣變性和局灶性出血、缺血、壞死為主，若是患者得不到及時有效的治療，致殘、致死的風險高［3］。治療高血壓腦出血，需要及時將患者顱腦內的血腫清除，并給予控制血壓處理，避免患者術后發生再出血，從而有效挽救患者的生命健康［4］。

傳統的開顱血腫清除術雖然可以清除患者的血腫，但是手術時間長，創面大，會對患者造成較大的損傷，其術后不易恢復，因此預后差。為了避免高血壓腦出血患者在血腫清除術中受到較大的損傷，各種微創治療手段逐漸被應用于臨床，顱內血腫立體定向穿刺吸引是主要方法之一。給予115例對照組傳統開顱清除術治療，給予115例觀察組患者立體定向引導血腫穿刺引流術聯合尿激酶治療，結果顯示，兩組患者的治療效果存在較大的差異，主要表現在以下方面。(1)使用CT機進行引導，醫師可以明確找到血腫位置、大小等信息，以便更為準確地清除血腫；醫師可以通過CT顯示器查看患者的血腫清除情況，可以將血腫最大限度清除完畢，減少血腫殘余量；術后給予患者尿激酶，其溶解血腫的能力較強，給藥12 h，可達到最佳的血腫溶解狀態，且作用可以持續24 h［5］。因此，觀察組患者術后3 d、7 d 的血腫殘余量分別為(9.40±3.57)mL、(2.33±0.61)mL，對照組分別為(15.22±3.53)mL、(4.51±0.68)mL，觀察組指標均低于對照組，P＜0.05。(2)立體定向動作站可以重建顱腦三維模型，三維狀態下，患者的血腫可以呈現于顱腦模型中，當醫師對穿刺方法、路徑等進行設計時，能通過觀察模型對患者腦部結構進行預判，對穿刺路徑進行調整，避免損傷患者的重要區域，對參數進行核對后，可以保證穿刺一次性成功，有利于減少手術對患者正常腦組織、功能區、血管的損傷，有利于降低術后再出血、感染等并發癥發生率［6-7］。因此，觀察組患者術后并發癥發生率比對照組低，分別為4.00% 和16.00%，P＜0.05。Cox 生存曲線分析結果表明：中等量高血壓腦出血患者治療預后與年齡、性別無關(P＞0.05)，而與出血量、入院意識有關(P＜0.05)。(3)立體定向引導血腫穿刺引流術能在較短的時間內將患者顱腦內的大部分血腫清除，有利于將血腫對周圍腦組織的壓迫減輕，及時復位被擠壓的腦組織，可以起到改善局部血液循環的作用，減輕腦缺氧、腦水腫等情況，能有效地對患者腦神經起到良好的保護作用，可以改善患者的預后，避免其致殘，有利于促使患者盡快回歸正常的生活［8］。因此，觀察組患者術后3 個月的GOS 評分為(4.24±0.51)分，對照組為(3.55±0.53)分，觀察組比對照組高(P＜0.05)；兩組手術7 d炎癥因子均低于手術前(P＜0.05)；觀察組手術后7 d NSE、IL-6、S100β、TNF-α 水平均低于對照組(P＜0.05)。

表3 中等量高血壓腦出血患者治療預后單因素、多因素Cox回歸分析Tab.3 Univariate and multivariate Cox regression analysis on the prognosis of patients with moderate hypertensive cerebral hemorrhage

表4 兩組患者術后3個月內的并發癥發生率比較［n（%）］Tab.4 Comparison of complication rates within 3 months after surgery between two groups［n（%）］

給予中等量高血壓腦出血患者立體定向引導血腫穿刺引流術聯合尿激酶治療，可以有效清除血腫，改善患者預后，降低并發癥發生率，值得臨床進一步推廣使用。