輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石并發感染患者的臨床效果

王春球，李玉勤，孟憲國，陳應超，鐘雪瑜

東莞市石碣醫院泌尿外科，廣東東莞 523290

輸尿管結石是泌尿外科一種常見病癥，通常是 腎結石在排出的過程中堵塞在輸尿管狹窄處所致，其臨床癥狀與腎結石相似，好發于青壯年男性［1］。大部分患者會因治療不及時而誘發感染等并發癥，不僅降低患者的生活質量更威脅患者的生命安全。自20 世紀80年代起，臨床對于輸尿管結石患者主要采用體外沖擊波碎石術(ESWL)治療，其臨床治療效果和安全性也得到廣泛的認可［2］。但近年來，在臨床實踐的過程中發現［3］，受結石部位和結石性質等因素的影響，ESWL 結石排出成功率不高，術后并發癥的發生率較高。然而隨著內鏡在臨床的廣泛應用，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(URSL)的應用價值日益顯著。本研究選取60例輸尿管中下段結石合并感染的患者進行研究，比較兩種手術方式的臨床治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

60例輸尿管中下段結石合并感染的患者按照隨機分層法分為對照組(n=30)和研究組(n=30)，病例收集時間在2017年1月—2020年7月。其中對照組組內男性21例、女性9例，年齡26～65 歲、平均(46.28±5.21)歲，病程5～13 d、平均(6.78±2.11)d，經腹部平片(KUB)檢查最大結石直徑4.6～15.3 mm、平均(10.25±2.13)mm；而研究組組內 男性19例、女性11例，年齡27～66 歲、平均(46.19±5.19)歲，病程5～12 d、平均(6.72±2.09)d，最大結石直徑4.8～15.5 mm、平均(10.22±2.14)mm。兩組資料經統計學分析顯示P＞0.05，可分組比較。本研究已經過醫院倫理委員會的審批。

納入標準：(1)所有患者均在知情的前提下參與本項研究，已簽署相關知情文書；(2)患者經尿培養、降鈣素原、C 反應蛋白、尿常規、血常規等檢查提示存在感染的情況；(3)患者腹部超聲和X線片等影像學檢查確診為輸尿管中下段結石。

排除標準：(1)患者存在手術治療禁忌證；(2)患者患有冠心病、高血壓和糖尿病等基礎疾病；(3)患者已接受相應的手術治療并且治療失敗。

1.2 方法

給予對照組ESWL 治療，協助患者取仰臥位，利用B超對結石進行精確定位，采用液電式沖擊波碎石機進行碎石操作，設定電壓為13～16 kV，根據患者的情況設定沖擊次數在1500～2400 次，碎石操作1周只可操作1 次，術后給予患者常規的消炎、止血和解痙等治療，行常規護理，1周后B超復查結石排出情況，然后決定患者是否需要進行2 次治療。

給予研究組URSL 治療，對患者行硬膜外麻醉，取截石位，經患者尿道插入輸尿管鏡，經輸尿管口引入輸尿管鏡至結石處，然后進行氣壓彈道碎石，異物鉗夾取輸尿管內碎石，留置D-J 管。碎石過程中需嚴格把控水壓的大小，手術中輸尿管鏡可連接負壓吸引，避免毒素入血，避免碎石進入腎盂處。術后2 d 行腹部平片檢查，3 周后拔出D-J 管。患者術后同樣行常規護理。

1.3 觀察指標

(1)治療效果：于患者術后1個月對患者行腹部B超和腹部X線平片檢查，若患者在未行2次手術治療的前提下檢查顯示輸尿管中下段無碎石的存在即為一次性結石清除成功。同時統計兩組并發癥的發生情況，具體包括發熱、血尿、腎絞痛和惡心嘔吐等，比較兩組間差異。(2)臨床指標：分別于患者手術前后抽取患者靜脈血液5 mL，經常規離心處理后采用免疫發光測定法測定患者降鈣素原的水平，選用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定患者的超敏C 反應蛋白(hs-CRP)水平。采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測患者的肌酐水平，同時檢測患者的尿白細胞計數水平(LEU)、血白細胞計數的水平，比較兩組治療前后的差異。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計軟件對所得數據進行分析處理。計數資料采用百分率表示，行卡方檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組一次性結石清除成功和并發癥發生率

對照組一次性結石清除成功率76.67%、并發癥發生率26.67%，研究組一次性結石清除成功率90%、并發癥發生率6.67%，研究組明顯優于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 比較2 組一次性結石清除成功和并發癥發生率［n（%）］Tab.1 Comparison of the incidence of one-time successful removal of stones and the incidence of complications between two groups［n（%）］

表2 比較2組臨床指標（±s）Tab.2 Comparison of clinical indicators between two groups（±s）

表2 比較2組臨床指標（±s）Tab.2 Comparison of clinical indicators between two groups（±s）

組別例數降鈣素原/ng·mL-1治療前1.53±0.361.52±0.350.1090.914治療后0.97±0.280.31±0.0512.7100.001 hs-CPR/mg·L-1治療前16.83±4.2416.74±4.320.0810.935治療后28.97±3.9520.83±3.898.0420.001肌酐/μmol·L-1治療前88.52±6.7388.64±6.590.0700.945治療后118.95±12.3496.07±7.218.7680.001血白細胞計數/×109·L-1治療前18.62±1.3618.72±1.420.2790.782治療后14.36±1.298.53±0.5622.7060.001對照組研究組t值P值3030 LEU/個·HP-1治療前7.25±1.507.36±1.550.2790.781治療后4.15±1.051.03±0.3315.5260.001

2.2 比較兩組臨床指標

治療前，對照組和研究組降鈣素原、LEU、hs-CPR、肌酐和血白細胞計數水平間無明顯差異(P＞0.05)，治療后，研究組上述5 項指標水平明顯低于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

3 討論

輸尿管中下段結石患者容易誘發腎積水、感染等并發癥，嚴重者會直接損害患者的腎功能，影響患者的健康。故而需及時采取有效的治療措施。目前，臨床對于體積較小的結石多采用保守治療，而體積較大，難以自行排出的患者則需要手術干預。在臨床諸多手術方式中，ESWL 因其無創傷、無需住院等優勢一直備受臨床醫師和患者的青睞，但當結石成分為一水草酸鈣等較硬結石，輸尿管解剖較狹窄、彎曲；當結石周圍存在息肉或其所處位置位于輸尿管下段的狹窄區域時，結石的排除率偏低。在輸尿管結石合并感染時，ESWL 治療有導致炎癥擴散，毒素吸取風險，結石梗阻與感染是互相影響的過程。在治療上，盡快去除結石、解除梗阻，對患者病情的恢復與轉歸起著決定性的作用。在輸尿管結石合并感染時僅僅應用ESWL 方法，臨床療效難以讓人滿意，因此需改用其他治療方式［4］。

近年來，URSL 在輸尿管結石中的治療效果逐漸得到臨床的廣泛認可。而在本研究中也證實，研究組一次性結石清除成功率(90%)明顯高于對照組(76.67%)，差異顯著(P＜0.05)。究其原因可以發現，URSL 的主要治療原理是通過碎石針的撞擊動作來達到碎石的效果，該動作的形成是利用壓縮的氣體驅動碎石機手柄中的子彈體而形成脈沖式運動，相較于ESWL而言，操作更為便捷，更容易控制，對于嵌頓性結石、周圍存在肉芽組織的結石以及體積加大、質地偏硬的結石有更好的清除效果，有效彌補ESWL 在此方面的不足，并且對于體積較大的石屑還可以利用異物鉗取出，從而避免石街的形成［5］。除此以外，在手術治療的過程中，不可避免地會造成組織的損傷，導致大量炎性指標分泌，活化血小板功能，加重血管內皮的損傷程度，誘發人體的血液處于高凝的狀態，促進微循環血栓的形成，而炎癥反應的形成和手術的創傷會降低濾過膜上的負電荷含量，削弱靜電排斥力，繼而導致尿蛋白水平升高，患者的腎功能因此受到影響［6］。而在本項研究中發現，研究組降鈣素原、LEU、hs-CPR、肌酐和血白細胞計數水平均明顯低于對照組，由此表明，URSL 治療方式可以在遏制感染癥狀的同時減少對患者腎功能的損害。同時URSL 在治療時是將氣壓轉變為機械能，在此過程中并不會形成電能或熱能，從而降低并發癥的發生率，保障患者治療的安全性。本研究證實，研究組并發癥發生率(6.67%)明顯低于對照組(26.67%)，兩組存在明顯差異(P＜0.05)，URSL治療效果更加顯著。

綜上所述，對輸尿管中下段結石合并感染的患者使用URSL 治療可以有效清除其體內的結石，在發揮顯著治療效果的同時不會對患者的腎功能產生不良影響，減少術后并發癥的發生，治療的安全性更高，臨床應用價值顯著。