急診“VIP”，打破先來后到

回顧歷史，18 世紀70 年代法國的一名外科醫師建立了首個急救系統，主要用于搶救戰場上的傷員。此后百年間，急救系統的不斷改進也基本源自戰地救護的需求。隨著戰亂的平息，從事戰地救護的醫生和護理人員逐漸認識到將戰場救護的組織模式和技術應用于和平年代下，也能夠挽救那些急重癥患者的生命，由此急救醫療服務逐漸在各級醫院開展。1961年美國弗吉尼亞州Alexandria Hospital 的James D.Mills 醫師提出“Alexandria 計劃”，即醫院急診室為急重癥患者提供每周7 天、每天24 小時的急診醫療服務，急診科的雛形即由此產生。1979 年，國際上正式承認急診醫學為醫學領域中第23 門專科，一門獨立學科——“急診醫學”隨之誕生了。國外急診科設立和急診醫學的發展對保障人民生命安全的作用有目共睹，于是國內急診科的起步與建設也逐漸提上日程。1982 年1 月30 日原衛生部明確提出有條件的醫院可以設置急診科，同年4 月7 日原衛生部制定了較為完善的“急診科工作制度”，為催生急診科的建立與發展不斷地創造條件。1984 年6 月11 日原衛生部第36號文件明確要求綜合醫院要設立急診科室。30多年來，隨著社會需求的不斷增加，國內急診科也在實踐中逐步成長，并且不斷完善和壯大，現在的急診科已成為衡量醫院綜合救治水平的形象窗口和重要科室。

從急診科的誕生與發展史我們不難看出，急診科是危重癥患者的“再生”之地，第一要務是“快”字當頭，分秒必爭地搶救生命，“時間”概念最需要在急診科室充分體現。然而，不能不提的是，一些傳統的觀念依舊誤認為“中午和晚上就診或去急診科看病就是急診”“急診從來不設防，要想看病快，急診是最佳選擇”“基層醫療機構短期內難以得到老百姓信任，老百姓想去大醫院看病不給轉診，可以直接去大醫院的急診”“急診診療費用并不比門診貴，而且24 小時提供服務，急診很方便”……以上種種觀念使得部分能在社區醫療機構就診或者應去門診的患者大量轉向急診科，導致急診科擁擠現象日益嚴峻，不僅增加了急診科醫護人員的工作負荷，而且影響急診的綠色通道，使危重患者救治時間延長，影響急重癥救治效果，嚴重威脅著急診的醫療安全。事實上，現在的急診科除了“救急、救命”之外，還要承擔相應的預警職能，急診科從某種意義上講是社情民意的晴雨表，無論是群體性意外傷害，還是疫情爆發前的散發性病例等不祥之兆，都有可能在這里初見端倪。因此，只有急診科的運行管理和服務質量更加規范、科學、合理，才能切實充分發揮保障人民生命安全的作用。為此，我國行政管理部門陸續出臺了《急診科建設與管理指南》《醫院急診科規范化流程》等指導性文件，不僅進一步明確了現代急診科的職能定位，而且提出了預檢分診的建議和標準，使之既能保證日常急診接診，又能有效應對突發公共事件。

急診預檢分診作為急診的首要環節，分診質量及效率是危重患者能否及時獲得救治的關鍵，對醫療質量及患者安全有直接影響。為了充分體現和發揮急診科“救急，救命”的作用，減少真正急診患者的等候時間，保證真正急診患者得到合理救治，就必須對形形色色的急診患者進行預檢分類，甄別分級和適當分流。目前急診常用的分級標準是根據患者的生命體征和疾病的輕、重、緩、急，按照“急重優先”的原則分類定級，迅速辨識出那些需要立刻關注和處理的急診患者，并將患者迅速分為4 類/級。①Ⅰ類/級為急危患者，是指正在或即將發生生命威脅或病情惡化，需要立即進行積極干預。這類患者是名副其實在與死神賽跑，時間就是生命。如心跳呼吸驟停的患者，如果在發病1 分鐘內實施心肺復蘇術（CPR），挽救成功率大于90%，4 分鐘內實施CPR，挽救成功率驟降至約60%，6 分鐘內實施CPR，挽救成功率進一步降至約40%，8 分鐘內實施CPR，挽救成功率僅剩約20%，10 分鐘內未能實施CPR 則100%死亡，而且心跳停止時間大于5 分鐘的患者，即便挽救回生命，也會出現大腦不可逆性損傷甚至腦死亡。所以I 類/級患者的救治必須爭分奪秒。②Ⅱ類/級為急重患者，是指病情危重或迅速惡化，如不能進行即刻治療則危及生命或造成嚴重的器官功能衰竭，或短時間內進行治療可對預后產生重大影響。這類患者可以說是一腳已經踏進鬼門關，往往評估與救治同時進行。如急性心肌梗死的患者，尤其來診時胸痛等癥狀已經緩解的，表面看起來比“上吐下瀉”的胃腸炎患者淡定從容許多，其實對于這類患者來說時間就是“心肌”，“心肌”就是生命，開通血管的理想時間是120 分鐘以內，每拖延1 分鐘就會有大量的心肌細胞死去，一旦錯過了“黃金救治時間”，輕則影響今后的生活質量，重則性命難保。因此，Ⅰ類/級和Ⅱ類/級患者在急診科被統稱為“急危重”患者，并將其作為急診“VIP-very important patient”，享受“VIP”待遇，無論其掛號順序如何,均優先診治。③Ⅲ類/級為急癥患者，需要在短時間內得到救治。急癥患者存在潛在的生命威脅，如短時間內不進行干預，病情可能進展至威脅生命或產生十分不利的結局。如原因未明確的胸痛患者，也許僅僅是肋間神經痛，對癥止痛就可以，但也有可能是氣胸、肺栓塞這些會危及生命的疾病，這類患者就需要盡快診治，盡早識別是否屬于“急危重”患者。④Ⅳ類/級為亞急癥或非急癥患者，亞急癥患者存在潛在的嚴重性，此級別患者到達急診一段時間內如未給予治療，患者情況可能會惡化或出現不利的結局，或癥狀加重及持續時間延長。非急癥患者具有慢性或非常輕微的癥狀，即便等待較長時間再進行治療，也不會對結局產生大的影響。比如發熱、腹瀉的患者，有脫水導致病情進一步惡化的潛在風險，但不至于短時間內就危及生命。因此，Ⅲ類/級患者按照掛號順序優先于Ⅳ類/級患者診治，Ⅳ類/級患者基本可按照掛號順序次序就診。具體預檢分診標準如下圖所示。

急診預檢分診看似是打破“先來后到”的傳統就診觀念，實則是使醫療資源最大化、最優化使用，不僅使危重患者及時得到救治，杜絕醫療隱患，同時快速將急診就診患者分級，有利于緩解急診擁堵，改善急診就診秩序，提升急診救治效率，縮短急診患者候診時間，充分發揮急診科的各項職能，最大程度地為人民健康保駕護航。

具體預檢分診標準