4種氣管插管固定方法的網狀Meta分析

任旭東，張 艷 ，韓露露 ，張志剛 ，呂興華 *

（1.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000）

氣管插管是建立人工氣道的方式之一，普遍應用于麻醉科及重癥加強治療病房（ICU）的全麻或危重癥病人[1]。經口氣管插管可預防呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生[2]，因此臨床氣管插管多采取經口方式[3]。非計劃性拔管（UEX）是機械通氣病人最常見的并發(fā)癥之一，若發(fā)現(xiàn)或處理不及時，會導致病人病情加重甚至危及生命[4]。ICU病人常因多種原因出現(xiàn)疼痛、躁動、譫妄等，從而導致人機對抗、意外拔管[5]。固定不牢固是導致氣管導管滑脫的主要原因，占意外拔管的9.7%～47.3%[6]。脫管可能造成窒息、再插困難，甚至危及生命。傳統(tǒng)固定方法由于膠布在口腔周圍反復纏繞導致口周形成利于細菌生長的濕潤環(huán)境，每次口腔護理時需更換新的膠帶，耗費較多的時間[7]。目前，固定氣管導管的方法較多，但其優(yōu)缺點尚不明確。在同一類型研究對象中，網狀Meta分析方法可針對某個問題，系統(tǒng)綜合比較多種干預措施，并按照某一結局指標的效果進行排序，從而得出最佳干預方案[8]。基于此，本研究采用網狀Meta分析對4種氣管插管固定方法從固定牢固性以及口面部損傷方面進行評價，以期為臨床實踐提供科學、可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索 CBM、CNKI、萬方、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫中從建庫至2018年10月的相關文獻。英文檢索詞:Intubation、Tracheal cannula、Trachea cannula、Endotracheal tube、Trachea tube、Windpipe tube、Tracheal tube、Racheal cannula insertion、Tracheal tubing、Windpipe intubatton、Trachea intubate、Intratracheal tube、Fixed、Regular、Fasten、Immobilization、Stationary、Immobilized、Fix、Immobility、Tighten、Fastened、Intensive Care Units、Respiratory Care Units、ICU、Randomized controlled trial、RCT。中文檢索詞:氣管插管、固定、重癥監(jiān)護病房、加強醫(yī)療病房、重癥監(jiān)護室、呼吸監(jiān)護病房、隨機、隨機對照試驗。

1.2 納入與排除標準

納入標準:（1）研究類型:隨機對照實驗。（2）研究對象:ICU經口氣管插管病人，年齡≥18歲。（3）干預措施:干預組:氣管插管固定器固定、牙墊及改良固定、膠布類固定、帶類固定方法；對照組:傳統(tǒng)氣管插管固定方法。（4）結局指標:氣管導管固定牢固性、口面部損傷。排除標準:（1）非中英文文獻。（2）相關數(shù)據(jù)不全或重復發(fā)表的文獻。（3）聯(lián)合使用兩種或以上不同類型固定方式固定氣管導管。

1.3 文獻資料提取與質量評價

由兩名研究者獨立采用Cochrane手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評價工具[9]對納入RCT的偏倚風險進行評價。主要內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、結局指標的完整性、選擇性報道、其他來源的偏倚。全部滿足上述質量標準為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級。采用自制的資料提取表格提取資料。如遇問題則共同討論或尋求第三方協(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用R3.5.2軟件gemtc程序包[10]和 JAGS 4.3.0軟件[11]進行數(shù)據(jù)分析，采用Stata13.0軟件繪制網絡關系圖。氣管導管無移位、口面部損傷發(fā)生率以比值比（odds ratio，OR）為效應指標，并計算其95%CI。將預迭代次數(shù)設置為20 000次，迭代運算次數(shù)設置為200 000次。采用I2判斷異質性大小，I2≤50%認為各研究間同質性較好，I2＞50%認為各研究間異質性較大，采用多元回歸模型進行處理。采用潛在標尺縮減參數(shù)（Potential Scale Reduction Factor，PSRF）評估網狀Meta分析的收斂性，當PSRF值接近或等于1時，表明收斂效果良好，一致性模型分析結論的可信度較高，反之可信度較低。結果的排序采取貝葉斯統(tǒng)計方法，P值為干預措施可能成為最佳治療措施的概率。

2 結果

2.1 文獻基本特征

從數(shù)據(jù)庫中共檢索出943篇文獻，補充獲取14篇文獻，去重后獲得文獻685篇，閱讀題目與摘要后獲得文獻87篇，閱讀全文后最終納入19篇RCT[12-29]，研究樣本量2 300例。19篇RCT質量等級均為B級。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 網狀Meta分析結果

2.2.1 網絡關系圖（見圖1、2）

圖1 無移位網絡關系圖

圖2 口面部損傷網絡關系圖

2.2.2 收斂性評估（見圖3） PSRF值接近1，縮減因子的中位值為97.5%，經200 000次迭代計算后趨于1并達到穩(wěn)定，收斂效果良好，說明本研究一致性模型分析的可信度較高。

2.2.3 異質性分析 異質性檢驗結果顯示，I2＜50%認為各研究間同質性較好。

2.2.4 網狀Meta分析結果（見圖4、5） 圖4顯示，與傳統(tǒng)固定方法相比，氣管插管固定器固定、牙墊及改良固定、膠布類固定、帶類固定4種方法能顯著提高氣管導管的牢固性，而4種固定方法兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖5顯示，與傳統(tǒng)固定方法相比，氣管插管固定器固定、牙墊及改良固定、膠布類固定、帶類固定4種方法顯著減輕了氣管插管病人口面部損傷，4種固定方法兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2.5 結果排序 不同氣管插管固定方法的牢固性排序為:牙墊及改良固定、氣管插管固定器固定、膠布類固定、帶類固定、傳統(tǒng)固定方法（見圖6）。不同氣管插管固定方法預防口面部損傷效果的排序為:帶類固定、膠布類固定、牙墊及改良固定、氣管插管固定器固定、傳統(tǒng)固定方法（見圖7）。

3 討論

氣管插管是麻醉科及ICU最重要的搶救措施，也是保持病人呼吸道開放的關鍵環(huán)節(jié)。但非計劃性拔管（UEX）仍時有發(fā)生。有資料[30]顯示，UEX發(fā)生率為5.4%～15.5%。UEX常會加重病人肺部感染，延長機械通氣時間、ICU停留時間以及住院天數(shù)[31]，有些病人會因再次氣管插管困難而危及生命。目前，不同氣管插管固定方法用于預防非意外性拔管的效果尚無統(tǒng)一結論。有護理研究者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械相關壓力性損傷占所有壓力性損傷的34.5%[32]，其中，氣管插管病人口腔壓力性損傷發(fā)生率達22.16%[33]。氣管插管及固定帶為口腔黏膜壓力性損傷的前3位原因之一。器械相關壓力性損傷會增加病人痛苦，影響疾病轉歸[34]。其中，口腔黏膜壓力性損傷，易引起口咽部細菌大量繁殖導致口臭、真菌感染和口腔潰瘍，進而引發(fā)呼吸道感染，影響治療和康復，甚至引起醫(yī)患糾紛[35]。2016年，更新后的壓瘡指南明確指出，將醫(yī)療器械相關壓力性損傷及黏膜壓瘡納入壓瘡范疇進行管理。目前，關于氣管插管后的導管固定，尚無統(tǒng)一標準[36]。本研究采用網狀Meta分析方法，比較不同氣管插管固定方法對氣管導管的牢固性以及口面部損傷的影響，并對各類固定方法進行量化排序，得出概率排序結果，從而選出最優(yōu)方案。

3.1 不同固定方法對氣管導管牢固性及口面部損傷的影響

在氣管導管牢固性方面，牙墊及改良固定比氣管導管固定器、膠布類固定、帶類固定更有優(yōu)勢。牙墊及改良固定使局部牙齦受力面積增大，不集中于某一點，可減輕病人口腔黏膜、牙齦損傷，有效防止病人因躁動不安導致的導管移位、脫出或咬管等情況。因此，建議使用牙墊及改良固定方法保證氣管導管的牢固性。

在減少口面部損傷方面，帶類固定比氣管導管固定器固定、膠布類固定、牙墊及改良固定更有優(yōu)勢。帶類固定的松緊度可進行調節(jié)，縮短了同一位置口腔黏膜持續(xù)受壓的時間，保護病人口角黏膜不被寸帶勒傷，因此，建議使用帶類固定方法以減輕口面部損傷。

3.2 本研究的局限性

（1）納入的19篇RCT方法學質量偏低，僅有4篇報告了隨機序列產生的方法，且均未介紹是否隱蔽分組及是否采用盲法。有研究表明，未使用盲法和隱蔽分組不清楚的研究會夸大臨床療效，同時增加Meta分析研究間的異質性。（2）盡管本研究全面檢索了主要的中英文數(shù)據(jù)庫，收斂性評估結果顯示一致性模型分析結果可靠，但納入研究均來自國內，考慮原因可能是本研究為了減小納入研究間的異質性，僅納入單純采用一種氣管導管固定方法的RCT，致使研究范圍相對較窄。（3）研究只納入了中英文文獻，可能會遺漏其他語言的文獻。（4）19篇文獻均為不同固定方法與傳統(tǒng)固定方法的對比，沒有各種固定方法之間的比較。

圖3 無移位網狀分析收斂性診斷圖

4 結語

結果顯示，牙墊及改良固定在保證氣管導管牢固性方面更具優(yōu)勢，帶類固定在減輕口面部損傷方面更具優(yōu)勢。在臨床工作中，可根據(jù)病人病情等因素選擇適合的氣管導管固定方法，以減少意外拔管，減輕口面部損傷，確保氣管導管有效固定，促進病人康復。基于本研究，建議未來研究應注意:嚴格按照RCT的方法設計、實施，并按照CONSORT標準報告；開展直接比較不同氣管導管固定方式的RCT，彌補間接比較的缺陷。

圖4 氣管導管無移位網狀Meta分析結果

圖5 口面部損傷網狀Meta分析結果

圖6 無移位排序概率圖

圖7 口面部損傷排序概率圖