基于行政法視域實現醫療保險基金監管研究

孫瑞 西平縣社會醫療保險中心

一、行政法與醫療保險基金

醫療保險基金存在使用主體較多、使用鏈條較長，醫療行為具有較強的專業性且監管難度大的特點，對醫保基金的安全存在一定的威脅。近年來，違規違法套取醫保基金的現象在全國各地層出不窮，為騙取醫保基金采用多種手段，如：提供虛假證明、誘導住院、虛假診療、不合理檢查等行為，造成不同程度的醫保基金的流失和浪費，嚴重侵害了參保群眾的利益，對醫保制度的健康運行造成嚴重影響[1]。

2021年5月1日《醫療保障基金使用監督管理條例》實施以前，僅《社會保險法》個別條例對違規欺詐騙保行為作出相應的處罰規定，簡單籠統，遠不能滿足處理復雜多樣騙保手段的處罰依據，大部分情況下依據協議監管，處罰力度和震懾力與強大的醫保基金量和多樣的騙保手段不成比例。現如今，隨著《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》的出臺、《條例》的頒布實施，為醫保基金的合理可持續運行提供了法律保障；醫療保險基金的規范合理使用，除了規范醫療服務行為、優化支付方式改革外；更重要的是站在法律的角度加強對醫療保險基金的監管力度，公安、審計、市場監管、衛健體委、醫療保障等各執法部門應相互配合、聯合執法，對違規使用醫保基金的組織和個人，一經查實、嚴肅處理；同時，嚴格執行行政執法“三項制度”“雙隨機、一公開”等行政執法規范和優化營商環境的要求，做到執法過程透明、公平、嚴謹，歡迎新聞媒體和人民群眾的輿論監督；讓法律法規真正落到實處，保障醫療保險基金的正常使用，讓其更加健康的運行。

二、我國當前的有關條例

我國已基本做到全民參保，人數多、基金量大、監管難度大，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，建立完善的法律法規，提高監管部門的權限、規范執法程序與行為，同時加強對違規違法行為的處理。《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱“條例”）于2020年12月9日國務院第117次常務會議通過，2021年5月1日起開始執行。《條例》的頒布和實施，填補了我國在醫療保障基金監管方面處罰依據空白的歷史，強化了基金監管的力度，是我國第一個專門用于醫療保障的行政法規，明確了老百姓的“看病錢”是任何人都不能侵犯的“警戒線”，是我國醫療保險事業做到有法可依、違法必究的有力保障。《條例》的出現也標志著我國的醫療保障水平將邁上新的臺階，不斷增加參保群眾的獲得感和幸福感[2]。《條例》分別從適用范圍、基金使用、監督管理、法律責任等方面全方位闡釋如何規范使用醫療保障基金；首次明確將醫保基金監管從過去的重點對定點醫療機構和定點零售藥店的監管，擴大到對經辦機構和參保人員的監管；明確規定醫療保險基金使用者的職責、違規違法行為和法律責任。

《條例》規定，醫療保障行政部門，要行使好自身的權力，按照相應的報銷范圍以及方法依法組織制定醫療保障基金的支付范圍；經辦機構要對辦理業務、財務方面提供安全的保障，對其中出現的風險要具體分析，防止其發生或者是增加，建立健全制度保障；定點醫藥機構要對工作人員進行相關培訓，加強對其管理，不僅要加強對人員的管理，更重要的是對參保患者提供必要且合理的醫藥服務，對于參保者的個人信息以及使用藥物情況等相關資料進行保存、傳送和報告監管信息。參保人員在使用醫療保障基金時，應該持有自身的醫療保障憑證，不可使用他人的醫保卡或者是信息就醫購藥[3]。

《條例》明確了違規違法行為：定點醫藥機構不得分解住院、掛床住院、不得違反診療規范過度醫療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥；醫療保障行政部門、經辦機構工作人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改等行為騙取醫療保障基金，不得收受賄賂或者取得其他非法收入，不得利用職務之便泄露他人秘密；參保人員不得將醫保憑證借他人使用，不得重復享受醫保待遇。同時針對違規違法行為，制定了不同的法律責任，對于定點醫藥機構的違法行為，由醫療保障行政部門及經辦機構作出責令整改、責令退回、與相關的負責人進行約談、行政處罰等處理決定；參保人違規違法的視情況不同，給予責令退回、暫停聯網結算3至12個月、2倍以上5倍以下的罰款等處理；對于濫用職權的行政部門、經辦機構工作人員，沒收違法所得，對其玩忽職守、違反其他法律、行政法規的由有關部門依法嚴肅處理。

三、法律視域如何更好應用醫療保險基金

《條例》明確規定，過度醫療是醫療保障基金監管的重點，也是醫療保障基金監管的難點，為避免觸犯法律的“警戒線”，醫藥機構加強臨床路徑的精細化管理，醫院內部醫保部門應與臨床科室共同梳理出各病種適宜的診療規范與用藥規范。醫保支付方式改革可在一定程度上促使臨床科室自覺地減少過度醫療，但也要避免推諉重患與救治不足的問題。這需要醫療機構內部多部門形成合力，從醫療質量控制、醫保費用審核、物耗成本管控、綜合績效評價等“多管齊下”，守住醫療機構的醫療質量安全與醫療保障基金安全的雙底線[5]。

以信息技術為抓手，通過HIS系統大數據管理，杜絕騙取醫療保障基金的違法行為。如何杜絕日常診療過程中偶發的違反《條例》的違規違法行為？對于日門診量較高的醫療機構而言，唯有借助信息技術，將醫療保障基金監管的要求與邏輯注入信息系統進行自動判斷，才能實現全范圍的篩選、攔截與控制，達到事半功倍的效果。例如對開藥量的限制就可以通過統籌區域內醫保信息共享進行開藥量累積判斷，超量時醫保醫師無法開出相應的處方。再如對實名制管理，如果實現了就診與入院時的“人臉識別”身份核驗，就可從根本上杜絕冒名持他人醫保卡就醫的情況。

加強醫務人員培訓，提高知法守法意識。當醫務人員因對醫保政策的不理解或者出于對個別患者的同情而損害了廣大參保人權益時，醫療保障基金監管的難度將大大增加。若醫務人員理解了醫保政策的初衷是為了保障更廣泛參保人的基本醫療權益，才能從主觀上控制自己的醫療行為，發揮每一個醫務人員的“醫療保障基金監督員”作用[6]。

加強參保人員的宣教，提高參保群眾的自覺守法意識。一項醫療行為是由參保人與醫藥機構共同完成的，醫藥機構為法人注冊的實體存在、可追溯，一直以來作為醫療保障基金監管的重點對象。而參保人因為個體素質差異和人口流動等原因，疏于被監督和處罰。《條例》對參保人濫用醫療保障基金行為進行了專門的約束，這是基金監管上的一項巨大進步，彌補了協議管理對參保人監管不足的“短板”。醫療機構應通過志愿者、健康大講堂、宣傳欄、短視頻等多種形式加強對參保人的宣教，增強參保人的守法意識，防患于未然，才能更好的維護醫療保障基金安全。

四、結束語

綜上所述，我國的綜合國力在逐漸增強，對百姓的保障措施越來越多，同時法制化建設越來越健全，行政執法不僅有其強大的震懾力，同時與新時代優化營商環境的要求一脈相承，捍衛著應有的公平和正義。醫保基金的使用者應該站在法律的角度，合理、規范使用醫保基金；執法者應做到執法、懂法、守法、護法，正確行使手中的權力，認真貫徹《條例》，準確處理醫療保險基金應用過程中出現的問題，讓參保群眾的權益得到保障，讓醫療保障制度得以健康穩定的運行。