關(guān)于新形勢下縣級醫(yī)保資金審計的幾點思考

葉龍丹 眉山市彭山區(qū)審計局

為對人民群眾的醫(yī)療需求提供充分保障，國家建立了醫(yī)療保險制度以確保公民健康并促進社會和諧發(fā)展。醫(yī)療保險在近年來得到了逐步完善，新醫(yī)保制度在一定程度上緩解了群眾看病難的問題，并有效控制并預(yù)防了醫(yī)保局壞賬情況的出現(xiàn)。目前新醫(yī)保制度嚴格監(jiān)督著醫(yī)保局的醫(yī)療行為以及醫(yī)療費用，對醫(yī)保局的資金管理以及運作產(chǎn)生了一系列的影響。

一、研究意義

縣級醫(yī)保資金審計工作主要是審計醫(yī)療保險基金的管理和使用，重點集中在對醫(yī)療保險基金使用的監(jiān)督管理上。因此縣級醫(yī)保資金審計不僅可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾碚咴趫?zhí)行國家醫(yī)保政策方面的不足之處，而且能夠及時全面地了解醫(yī)療保險基金的管理使用情況，切實監(jiān)督醫(yī)療保險基金應(yīng)用情況，保障老百姓的權(quán)益。通過對不同縣級醫(yī)保資金的審計，可以宏觀的掌控基金收入和支出情況，以及基金重點的使用領(lǐng)域，通過科學(xué)分配更好的讓醫(yī)保資金發(fā)揮更大的效用。

二、縣級醫(yī)保資金審計存在的問題

一是部分特殊群體未參保。審計發(fā)現(xiàn)部分特困供養(yǎng)人員和被征地農(nóng)民未參保，特殊群體未得到全面保障，不符合《關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》和《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定。二是騙取醫(yī)?；?。部分醫(yī)院為增加收入，以降低自付費用甚至全免自付費用的優(yōu)惠條件，吸引參保人員住院療養(yǎng)，采取低成本治療，再虛開藥品和治療項目高成本報銷的方式，騙取醫(yī)保基金獲取高額利潤。此外，因城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不能報銷門診費用，部分未達到入院指征的病人為降低自付費用，配合醫(yī)保局辦理住院手續(xù)騙取醫(yī)保資金。三是醫(yī)保個人賬戶資金閑置且個人賬戶資金使用監(jiān)管不嚴。一方面醫(yī)保個人賬戶資金使用范圍較窄等原因?qū)е沦Y金閑置，另一方面醫(yī)保基金監(jiān)管部門對權(quán)屬于個人的資金監(jiān)管意識不強，導(dǎo)致普遍存在醫(yī)保個人賬戶資金在定點零售藥店購買日用品甚至資金套現(xiàn)等現(xiàn)象。

三、新形勢下縣級醫(yī)保資金審計的幾點建議

（一）拓展醫(yī)保資金審計內(nèi)容

一是加強信息互聯(lián)互通、確保應(yīng)保盡保。醫(yī)保征繳部門應(yīng)加強與民政、扶貧辦、國土等部門的信息互聯(lián)互通，加強大數(shù)據(jù)審計力度，及時獲取特殊群體數(shù)據(jù)，確保其及時納入保障范圍，不斷提升審計監(jiān)督成效。二是加大監(jiān)管查處力度。要完善醫(yī)保監(jiān)管制度，賦予其正當(dāng)執(zhí)法的權(quán)力和手段，使醫(yī)保執(zhí)法有法可依、依法行政。要加大對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和個人騙保行為的查處力度，逐步形成“不敢騙”的態(tài)勢。要提高智能審核和監(jiān)管疑點數(shù)據(jù)篩查的針對性和準(zhǔn)確性，將醫(yī)保協(xié)議藥品采購數(shù)據(jù)等納入管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行對比分析，篩查醫(yī)保報銷中的疑點。三是拓寬醫(yī)保個人賬戶資金使用范圍、加強資金監(jiān)管。為充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險個人賬戶資金保障功能，建議醫(yī)保監(jiān)管部門試點將醫(yī)保個人賬戶資金實現(xiàn)家庭成員共享，資金使用范圍拓展至購買商業(yè)醫(yī)療保險等加強個人或家庭醫(yī)療保障等方面。同時，要加強協(xié)議藥店的智能監(jiān)控，加大對醫(yī)保個人賬戶資金套現(xiàn)、用于非醫(yī)療保障等方面支出的查處。四是加強對縣級醫(yī)院、衛(wèi)生院等部門在使用醫(yī)療保險基金方面的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。圍繞資金的收入和支出情況，延伸審計藥品購銷存情況，強化醫(yī)院內(nèi)部管理，切實把控醫(yī)院的基金使用情況，從源頭上杜絕騙保等情況的發(fā)生。從而更好地實現(xiàn)信息共享和精準(zhǔn)分析，及時掌握和發(fā)現(xiàn)可能存在的問題并進行整改和完善，切實讓醫(yī)療保障資金發(fā)揮應(yīng)有的功能[1]。

（二）建立健全醫(yī)保資金審計制度

在新醫(yī)改形勢下，審計局要強化醫(yī)療保險基金審計體系的建立，把監(jiān)督常態(tài)化。（1）保證醫(yī)保資金審計制度建設(shè)的完整性。也就是說，審計局需要樹立全局觀念，考慮各種審計要素。（2）優(yōu)化醫(yī)保資金審計流程。在醫(yī)保資金審計流程優(yōu)化的前提之下，審計人員可以高效地處理審計工作。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，審計局需要根據(jù)現(xiàn)有的審計流程與審計工作等，構(gòu)建醫(yī)保資金審計流程優(yōu)化策略，保證審計流程更加適應(yīng)當(dāng)前的工作[2]。（3）加強審計人員的培訓(xùn)，尤其是加強大數(shù)據(jù)分析人才的培養(yǎng)，通過對醫(yī)療保險基金的參保人員、享受人員等數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提高審計效率。通過多次的不同縣域的醫(yī)療保險基金進一步完善數(shù)據(jù)分析模型，從而形成指導(dǎo)性的審計指南，優(yōu)化審計工作。

四、結(jié)語

縣級醫(yī)保局作為醫(yī)療保險基金的管理者，需要正視醫(yī)保資金審計中存在的問題，要切實增強醫(yī)保法律法規(guī)的敬畏遵守和紅線意識，加強職工醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和報銷流程優(yōu)化。保障好基層普通群眾的醫(yī)療健康權(quán)益訴求，逐步提高他們對醫(yī)保制度的認識和關(guān)注。從發(fā)展角度看待經(jīng)濟利益關(guān)系調(diào)整，抓好醫(yī)保資金內(nèi)部審計制度建設(shè)和管控，最大限度的發(fā)揮醫(yī)療保險基金的作用。