開展日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用支付改革存在的問題及改進(jìn)措施

賈愛華 烏魯木齊市友誼醫(yī)院

一、作為支付方式改革的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我院的具體做法

1.高度重視、完善機(jī)制。成立由主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開聯(lián)動會議，及時反饋存在的問題形成院內(nèi)行政部門的MDT，高效推動醫(yī)保支付方式改革。

2.廣泛宣教、營造氛圍。一是在院級兩會（晨會和周會）會議上，及時講解最新醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)行現(xiàn)狀，加深各中層干部對醫(yī)保政策的認(rèn)識及理解。二是逐科室進(jìn)行專項(xiàng)醫(yī)保政策的培訓(xùn)并通過院內(nèi)OA 及醫(yī)保管理微信群及時溝通、處理各類醫(yī)保問題。三是每周由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，醫(yī)保辦參加院內(nèi)各科室晨交班，并以此了解各科主任是否及時、準(zhǔn)確、全面地傳達(dá)各項(xiàng)醫(yī)保政策，并指導(dǎo)科室醫(yī)保管理工作按規(guī)范執(zhí)行。四是通過設(shè)立醫(yī)保咨詢窗口、門診大廳電子滾動屏、張貼宣傳資料、公眾微信號推送等多渠道讓參保患者了解醫(yī)保政策。

3.部門聯(lián)動，提升服務(wù)。設(shè)立院內(nèi)24小時醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)微信群各相關(guān)行政部門，統(tǒng)一聯(lián)動，及時處理醫(yī)院醫(yī)保、臨床工作中遇到的各類問題；從入院至出院，做到各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把控與管理。從患者角度出發(fā)，為患者絕對負(fù)責(zé)。

4.多措并舉、施醫(yī)惠民.我院積極配合市醫(yī)保局開展醫(yī)療支付方式改革的工作，成為首例開展日間手術(shù)結(jié)算的醫(yī)院，積極推行了136 個單病種付費(fèi)改革，并對全院職工進(jìn)行DRGS 的專項(xiàng)培訓(xùn)。為多種形式的醫(yī)療支付改革打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、日間手術(shù)開展的具體情況及改進(jìn)措施

根據(jù)烏魯木齊市人力資源和社會保障局《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)部分病種付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作的通知》烏人社〔2017〕374 號文件，目標(biāo)是為提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率及醫(yī)保基金使用效率，試點(diǎn)病種為4 個，分別為：腸息肉、胃息肉、下肢靜脈曲張（大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)激光燒灼術(shù)）、終末期腎臟病（自體動脈—靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)），我院于2018 年2 月27 日提出《開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)部分病種付費(fèi)方式改革工作的申請》經(jīng)烏魯木齊市人力資源和社會保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)處實(shí)地審查，符合開展日間手術(shù)條件，同意我院自2018 年6 月1 日開始執(zhí)行。2018 年6、7 月我院共開展日間手術(shù)（腸息肉）6 人，因費(fèi)用報(bào)銷、門診預(yù)約檢查不方便等原因，患者依從性較差，故日間手術(shù)量較少。醫(yī)院相關(guān)部門對推行不利的原因總結(jié)如下：

1.關(guān)于發(fā)票問題，日間手術(shù)結(jié)算辦法采取門診定額和住院按照項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的支付方式，患者有兩份結(jié)算發(fā)票（門診發(fā)票和住院發(fā)票）不利于商業(yè)保險(xiǎn)患者進(jìn)行二次報(bào)銷使用.改進(jìn)措施：門診、住院患者就醫(yī)使用一個就醫(yī)碼，信息系統(tǒng)能做到票據(jù)的整體性。

2.患者門診檢查等待時間較長，未感受到改革帶來的便利.改進(jìn)措施：建立日間手術(shù)門診檢查綠色通道，專人指導(dǎo)，提供便利醫(yī)療服務(wù)。

3.根據(jù)《開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)部分病種付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作的通知》文件中所涉及病種為4 個實(shí)際工作中有局限性.改進(jìn)措施：在此基礎(chǔ)上單病種136 種范圍內(nèi)增加日間手術(shù)的病種數(shù)。

4.日間手術(shù)按照項(xiàng)目付費(fèi)方式支付，請明確是否有起付線，若有起付線對患者的報(bào)銷額度會有影響，改進(jìn)措施：建議醫(yī)保局取消起付線，提高報(bào)銷額度，使患者體會支付改革的福利，提高滿意度。

三、總結(jié)

雖遇到以上問題，為使醫(yī)院盡快建立日間手術(shù)科學(xué)管理體系，促進(jìn)醫(yī)保支付改革多種方式的進(jìn)行，我院2019 年采取措施積極推進(jìn)，制定了《市友誼醫(yī)院日間手術(shù)實(shí)施方案》，根據(jù)先易后難、試點(diǎn)先行、逐步擴(kuò)大、整體推進(jìn)的原則，選擇并確定了本院55 個日間手術(shù)病種。同時將這55 個日間手術(shù)病種納入臨床路徑管理，規(guī)范化完成日間手術(shù)工 作。自2019 年3 月1 日 至2020 年12 月1 日，共計(jì)完成293 例日間手術(shù)。

作為三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)定的為各類患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時規(guī)范臨床的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全使用.同時積極配合開展醫(yī)保支付方式改革，在醫(yī)保基金提質(zhì)增效的同時帶動醫(yī)院的良性運(yùn)行，給醫(yī)院注入發(fā)展的新動力。