基于《活幼心法》“內調治法”理論探討構建小兒健康管理模式

★ 于清茜 陳啟亮, 陳凌琦 李燦東（.福建中醫藥大學中醫學院 福州 50；.廣州中醫藥大學基礎醫學院 廣州 50006；.福建中醫藥大學中醫證研究基地 福州 50）

2013年中醫藥健康管理服務納入國家基本公共衛生服務項目中，隨著全面二胎政策的開放，各地區兒童公共衛生和醫療衛生服務需求也不斷上升，小兒中醫健康管理逐漸成為醫生與家長關注的熱點。研究發現，中醫藥健康管理運用在兒童保健工作中對于促進兒童生長發育降低體弱兒及常見病發生的效果明顯［1］。痘疹類疾病是兒科常見病，且多具有傳染性，常易引發嚴重的并發癥甚至死亡，需要謹慎對待，現代醫學多采用抗病毒等藥物進行治療。《痘疹活幼心法》是明代醫家聶尚恒（清江大觀橋人，今江西省樟樹市）所著，書中關于兒科痘疹的防治思想特點鮮明，發前人所未發，其中在“初發熱至痘出齊數日內調治法”“痘出齊后發起灌漿數日內調治法”以及“漿足回水至結痂還元數日內調治法”三篇中提出治痘應以培脾土為先，而后解毒，重視血氣，方藥寒溫并用，攻補兼施，對痘疹的病因及不同階段的證治做出了詳細論述。本文試從聶氏治痘啟示中，整理與分析其對小兒健康管理的意義。

1 遵循“治未病”的理念，以順為法

聶氏治痘遵循“治未病”的核心理念。“治未病”是中醫健康管理的核心要義，而中醫健康管理是治未病的實踐轉化，它以狀態為核心，通過狀態辨識、風險預警、調理干預、評價反饋形成中醫健康服務的閉環，達到未病先防、既病防變、瘥后防復的目標［2］。

1.1 不治亦順，把握時機

在“初發熱至痘出齊數日內調治法”中，聶氏提出了痘疹初發期的內調原則為：“痘有順而不必治者，不輕治即所以調治也，亦即深治之也。”在痘發初起時，觀察小兒的證候，若身熱和緩，神清氣爽，飲食如常，或報痘，形如粟米，在口鼻、腮耳、年壽之間，色淡紅潤澤，皆為順候，不必用藥，在飲食上戒葷，看護上禁風，調護即可。聶氏提出的“調護”與中醫健康管理恰有異曲同工之妙，即提示我們此時小兒已處于欲病態，需要及時針對其健康狀態進行整體評估，設定管理目標，準確把握管理時間和節點，從而制定管理方案，并對不利因素加以干預，促進維護小兒健康狀態，提高生命質量。

1.2 順勢而治，顧護脾胃

小兒脾常不足，疾病最易在五臟傳變，若未及時干預，病邪深入，輕病則可轉重，甚至危急。聶氏重視脾胃與氣血，認為如果痘毒由母體帶來，毒氣伏于五臟，一旦發病，斷不可御，因此需借氣血載毒外出，多用人參、白術、黃芪、麥芽、神曲一類益氣健脾之藥，補中托里，“解之于既出之后，是順其欲散之勢。”“脾胃虛弱，百病蜂起”而“治脾胃即可安五臟”，脾胃為后天之本，對疾病的發展至關重要，所以在小兒健康管理中調動家長的積極性，指導家長在平時合理地進行喂養，培護脾胃，做到無病養生以防患未然。

1.3 “輕輕”為順，早治防變

身熱兩三日之后，痘卻沒有全部發出，并伴有煩躁譫語等神志上的改變，聶氏認為這皆是毒氣在內，不得宣發于外導致的。“毒氣壅盛于內，而驚搐狂躁者，清解散以宣之；有內毒本盛，外為風邪所束，郁滯不得出，而驚搐狂躁者，蘇解散以發之；又有血氣虛弱，送毒氣不出，而驚搐狂躁者，溫中益氣湯以托之。”聶氏認為此階段病邪尚淺，主張“輕輕”而治，一是組方用藥的輕，如清解散中防風、荊芥、蟬蛻皆是味辛、質輕、氣薄之品；二是處方用量的輕，方劑中用量的大小，直接影響其功效，觀聶氏用量皆以分計量，足見其用量之輕；三是治療方法的輕，聶氏多用“宣、發、托、送、解”等方法給邪以出路，旨在避免猛攻峻下而致過汗，損傷脾胃陽氣，引邪深入，發生傳變。疾病初期,病位較淺，病情較輕，正氣損傷不甚，故及早治療可達到易治的目的［3］。所以在制定小兒中醫健康管理方案時，不能忽視對現有疾病的引導，應先證用藥，防微杜漸，“先安未受邪之地”。

2 運用“辨證論治”的方法，攻補兼施

辨證論治作為中醫學認識疾病和治療疾病的基本原則，為世人提供的不只是疾病狀態下的辨證，更是提供了一種對待事物的方法論的指導，即運用動態的、變化的思維去分析問題、解決問題［4］。

2.1 實清膿毒，虛補氣血

“痘之生死，判于膿之有無。”從現代醫學來看，膿漿中包含變性壞死的白細胞，白細胞可以吞噬侵入的病毒、細菌和一些壞死的組織碎片，所以膿漿的形成至關重要，這意味著機體是否有能力殺滅痘毒。聶氏認為，在痘齊出后三日之內，當及時觀察痘灌膿與否。正盛邪輕，血氣流暢能送毒以灌膿結痂則易治，邪盛正虛，血氣不能送毒以致膿未滿而痂不結則難治。膿漿不灌原因有二：一者，毒氣熾盛，蘊結在里，煎熬津血，血液黏滯不暢，故不能運化成膿；二者，元氣虛弱，推動無力，溫煦失職，氣虛推動無力而血行遲緩，血不得溫煦而凝滯，則不能運化成膿。針對這兩種原因，聶氏辨證施治，指出膿毒熾盛，一派實象，急用清毒活血湯；氣血不足，一派虛象，則用參歸鹿茸湯或千金內托散，筆者認為在此時補氣血有利于提高人體機能以及增強白細胞的功能，扶助人體逐毒外出。即實則清膿毒，虛則補氣血。辨證論治不僅是中醫臨床治療的特色，也是中醫健康管理的特色，在管理中準確辨證，隨時了解小兒的健康偏頗，有利于維護其整體健康［5］。

2.2 詳察兼癥，同病異治

聶氏認為痘漿濃滿之后，便是等待瘡面收靨，而收靨成功與否，關系著患兒是否能夠完全康復，同樣要謹慎對待。在疾病發展過程中如果出現兼癥，要相應的更改治療方案，即采用“同病異治”的方法來處理［6］。“漿足回水至結痂還元數日內調治法”中，聶氏針對痘疹收靨后期表現出的不同兼癥，即有無腹痛，有無發熱煩渴，頭頂是否疼痛，患兒精神狀態如何等進行辨證論治，取得了良好的成效。因此在開展小兒中醫健康管理時，無論是針對健康狀態、欲病態、甚或疾病狀態中的兒童，都要注意運用辨證的思維，分階段、分步驟進行調查、診察，以采取相應的防御或治療措施［4］。

3 基于“整體動態”的思維，注重體質

小兒健康管理的最大特點就是必須按照生長發育階段與小兒體質來制定管理的具體內容，體質取決于先天，但又受后天飲食、地域、生活習慣的影響。“既謹其始，又慮其所終”是聶氏在治療痘癥的核心宗旨，在此之下重視體質調護。

3.1 根據體質遣方用藥

雖有小兒為“純陽”之體之說，但《靈樞·逆順肥瘦》中亦有：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”，《萬氏家藏育嬰秘訣》中有“血氣未充”“腸胃脆薄”“精神怯弱”等論述，充分說明小兒出生后，生理功能尚未健全，臟腑形態尚未成熟，小兒的體質也有強弱之分。聶氏指出：“兒體氣素壯實者，加味升麻葛根湯汗之或體氣素怯弱者，用加味參蘇飲汗之”“其體氣弱者，或時加參、芪、歸、芎之類，以救血氣。”因此，小兒中醫健康管理要針對不同生長階段，兒童的體質變化嚴格把控藥物，如溫燥之品易傷小兒陰液，氣血素虛的小兒不宜大量使用峻猛攻下之藥等。

3.2 根據體質調護飲食

在痘發期間聶氏提出：“肉食不可太早，必待痘出齊而身不熱，方可食豬肉，若熱未退而食肉，以助火邪，必成大患。雞肉首尾俱不可食，惟起脹時怯弱者可食，以助行漿，壯盛者亦忌之。諸魚皆腥，牛羊皆膻，痘家最忌，并宜禁絕。”要求做到飲食清淡，因為肉食易助火邪，若小兒體質強盛，則使痘出發熱更甚。魚牛羊肉皆葷腥香燥之味，除可導致消化不良外，更能引起一些過敏反應，同時也影響痘的透發［7］。由于小兒對中藥的依從性較差，在制定膳食管理方案時，可選擇藥膳結合的方式，這樣既可以增加食物的風味，且更有利于健康的維護。藥膳的配伍需要結合體質考量，以防止疾病因食而復發，如濕熱體質的小兒，不宜多食辛辣溫燥之品，而陽虛體質的小兒，則應少食寒涼之品。

4 結語

小兒是人生中最初也最首要的階段，因此對小兒健康管理模式的構建尤為重要。筆者發現，如今對小兒中醫健康管理具體多是臨床醫生實施推拿手法或敷貼臍療等外治法，存在不辨年齡、體質而“一把抓”，管理模式模糊，方式單一等問題。聶氏依據痘疹發展階段，小兒年齡、體質來給藥調護，這些經驗能為完善小兒中醫健康管理模式帶來許多啟示。小兒中醫健康管理學需要將防重于治的“治未病”思想作為核心理念，運用辨證論治的具體方法，并在管理中始終貫穿“整體動態”的思維。同時兼顧四時氣候變化特點、小兒個性化體質、不同地域環境差異等，及時對小兒健康信息和管理方案作出更新與調整。