溫肺煎治療咳嗽變異性哮喘的臨床運用探析

★ 榮枧 楊玉萍 薛漢榮（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要表現的一種不典型哮喘，根據其臨床表現歸屬于中醫“咳嗽”范疇。臨床主要癥狀為刺激性咳嗽，突發突止，難以抑制，以夜間咳嗽發作為主，絕大部分患者無明顯氣喘及哮鳴音等癥狀，遇寒冷氣流、異味、說笑等刺激易誘發或加重［1］。咳嗽變異性哮喘中的寒邪客肺型為常見證型，臨床表現為咳嗽，夜間咳甚，或干咳或可白色稀痰，伴鼻塞、咽癢，惡寒明顯，舌白等癥候。

1 病因病機

《醫學心悟·咳嗽》中指出：“咳嗽之因，屬風寒者，十居其九。”［2］根據咽喉、鼻竅與外界相通的解剖結構以及肺不耐寒熱的生理特點，風寒侵襲成為咳嗽變異性哮喘患者急性發作最主要的誘因。肺受寒侵，肺的宣降失職，致氣道不利而咳。臨床上可以觀察到大部分慢性肺系疾病患者多在冬春及夏暑吹風飲冷后發病，這些都可說明肺臟易招致寒邪。但臨床可見半數以上患者感受寒邪并未出現頭身疼痛、鼻塞流涕等外感表癥，而是僅有咳嗽痰多、胸悶氣喘等明顯癥狀。洪廣祥教授認為這是因為患者素體氣陽虛弱，同氣相求，風寒直中手太陰肺經所致［3］。

2 溫肺煎治療寒邪客肺證咳嗽變異性哮喘機理

基于《素問·調經論》中“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”［4］、《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“病痰飲者，當以溫藥和之”［5］、《素問·至真要大論》中“寒者熱之”“損者溫之”等理論基礎，國醫大師洪廣祥教授提出“治肺不遠溫”的學術思想，倡導臨床治療慢性肺系疾病以溫散、溫宣、溫化等藥物為主，而溫肺煎便是其代表方之一。導師楊玉萍教授師從于洪廣祥教授，在臨床長期觀察中發現大多咳嗽變異性哮喘初診時表現為咳嗽、咳吐稀白痰、惡寒等一派風寒之象時，應用溫肺煎療效十分顯著。溫肺煎乃洪廣祥教授的經驗自擬方。用藥組成為：麻黃、款冬花、紫菀、細辛、生姜、天漿殼、矮地茶、法半夏。縱觀全方，藥多辛溫發散，方中麻黃為君藥，溫肺散寒；款冬花、紫菀為臣藥，相須為用，具有潤肺下氣、溫肺化痰之功；佐以天漿殼、矮地茶增強止咳化痰之力；細辛、生姜合麻黃增強解表散寒、溫肺止咳之功；半夏辛溫，助麻黃、細辛溫臟腑而化寒痰，全方具有溫肺散寒、宣肺止咳之功，有很強的溫宣、溫散作用。

3 驗案舉隅

患者熊某，男，46歲。主訴：咳嗽2月。患者2月前因受涼出現咳嗽，干咳為主，予阿莫西林等抗炎藥，癥狀未見明顯好轉。入院癥見：咳嗽劇烈，呈陣發性干咳，夜間咳甚，咽中痰滯感，無發熱，背部微惡風惡寒，無頭痛，無汗出，無胸悶，聞及油煙等刺激性氣味可誘發咳嗽，飲溫水后咳嗽好轉，無咽痛，納可寐欠安，二便尚可，舌紅胖大苔薄白、邊有齒痕，脈沉細。患者平素易感冒，且畏寒明顯，問及既往史無特殊，無過敏史。查體：兩肺呼吸音清。實驗室檢查血常規+CRP無明顯異常；肺炎支原體陰性；支氣管激發試驗呈陽性。西醫診斷為咳嗽變異性哮喘；中醫診斷為咳嗽病，屬寒邪客肺證。治以溫肺散寒，降氣止咳。予以溫肺煎加味，具體中藥為：麻黃8 g，干姜6 g，細辛3 g，法半夏10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，天漿殼10 g，矮地茶10 g，葶藶子10 g，青皮10 g，陳皮10 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診：服藥后患者咳嗽明顯減輕，惡寒稍減，考慮患者陽虛明顯，且久咳傷及肺氣，原方加黃芪20 g、黨參15 g、白術10 g，減葶藶子、青皮、陳皮，繼服7劑。

三診：服藥后咳嗽基本消失，惡寒減半，但仍易感冒。此時納寐尚可，二便平，舌紅，舌體胖大、苔薄白、邊有齒痕，脈沉細。考慮患者表證已除，但肺氣虛明顯，遂予益氣護衛湯14劑，繼續鞏固治療。

四診：服藥后患者訴惡寒基本消失，精神較前明顯改善，隨訪 3個月未復發。

按語：本例患者屬于咳嗽變異性哮喘遇寒邪引發急性發作，于是先除其標，采用溫散、溫化之法溫肺散寒、降氣止咳，其咳嗽癥狀迅速緩解。考慮該患者平素畏寒，易感冒，多因肺氣陽虛，抵御外邪能力低，對氣候變化適應能力差，采用溫肺散寒，益氣溫陽治療后，使肺氣健旺，陽氣充足，抵御外邪能力增強，惡寒癥狀隨之消失，達到祛邪扶正的目的，全面體現了“治肺不遠溫”的優勢和特色。

4 結語

臨床常見寒邪客肺證咳嗽變異性哮喘兼夾他證，運用溫肺煎治療時常加減化裁，如里寒甚者，干姜可替換生姜；咳劇者加葶藶子、陳皮、青皮、紫蘇子等；脾虛者，可合四君子湯；氣虛者加黃芪、白術等；陽虛者加鎖陽、仙靈脾等；如夾咽癢、鼻癢甚者加地龍、蟬蛻、防風等；夾郁熱者加黃芩、石膏等；夾鼻竅不通者加辛夷花、蒼耳子等；夾濕濁者可合二陳湯；楊玉萍教授在治療過程中極其重視補脾益肺，因培土生金，肺氣的健旺有賴于脾之健運，肺氣充足，則外邪難入。希望在以后可以對中醫藥治療CVA的現代藥理研究進行更深入的臨床試驗，以創造更大的臨床應用價值。