李映霞運用培土生金法治療肺系疾病經驗

★ 熊夢婷 李映霞（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

李映霞為主任中醫師、碩士生導師，從事醫療、教學、科研工作35年余，致力于中醫藥防治肺系疾病的研究，臨證時重視肺脾兩臟生理相生，病理相聯，在肺系疾病治療中擅用培土生金法健脾益肺，取得了良好的療效，現分享如下。

1 培土生金法的理論依據

1.1 肺與脾的生理關系

脾與肺生理關系密切。一是表現在氣的生成與運行方面，肺主氣、脾生氣，兩者和則共同維持生命活動。肺主氣，其所主之氣合稱之為宗氣，宗氣來源有二：一源自大自然之清氣，經口鼻入肺；一源自飲食水谷之精氣，由脾胃化生。《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”指出肺之宗氣在其位則走息道以行呼吸，具有維持呼吸的作用，司其職貫心脈以行氣血，可推動氣血運行。脾生氣，脾胃為化生水谷精氣之源，可灌溉四旁，轉輸上注于肺。《薛生白醫案》中記載：“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養于脾者也。”脾所生之氣賴肺推動運行，肺所主之氣賴脾運化供給。二是體現在水液代謝方面，水液運行布散周身，賴于肺之宣發肅降，脾胃之納運水液。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”指出了水液代謝離不開肺脾，飲食水谷入胃，經脾運化成精微物質，游溢布散其精氣，上輸至脾，經脾布散轉輸至肺，肺主清肅而司治節，有宣降通調水道之能，使清者上升，濁者下行，行于周身，營養臟腑。脾為肺之母，肺為脾之子，而脾胃之納運，也賴肺之宣發肅降和通調水道。也即脾的運化功能，與肺氣的宣降是分不開的。另者，經絡學說中提出，肺脾皆屬太陰，有“同氣相求，同聲相應”之意，雖分行于手足，然肺經之氣源于母臟脾經，正如《靈樞·經脈篇》所述：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸。”總而言之，肺脾兩臟在生理上相互為用、相互協調。

1.2 肺與脾在病因病機中的聯系

肺與脾病理相聯，肺脾受病，均可影響氣的生成和水液代謝兩個方面。首先，若母臟受損，脾氣不足，土不生金，則可導致子臟肺氣不足，失于御外，外邪襲肺，易致疾病反復發作；肺朝百脈，肺氣虛不能推動血行，血液運行不暢停滯而為瘀血。正如《醫學真傳·氣血》言：“人之一身，皆氣血之所循行。氣非血不和，血非氣不運。”其次，《素問·至真要大論》中“諸濕腫滿，皆屬于脾”指出濕邪的產生多責之脾臟虧虛，脾為水液運行之樞，脾虛則水停，水液不化，代謝失常，致使濕、痰、飲等病理產物產生。濕邪聚而成痰，貯留于肺，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之意；又痰阻氣機，氣滯血瘀，瘀血進一步加重痰濁的壅塞；反之，痰、飲、水、濕和瘀血又是肺系疾病的致病因素。《醫方集解·補養之劑第一》云：“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕。”《脾胃論》又云：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也”，即所謂“土不生金”，可出現咳、痰、喘等肺系疾患。

2 培土生金法的臨床運用

2.1 慢性阻塞性肺病

案例：患者趙某，男，72歲，2021年11月9日初診。患者有慢阻肺病史20余年，長期吸入舒利迭、噻托溴銨氣霧劑，多次因咳喘加重住院治療，病情可暫時控制，但久病體虛，抵抗力差，每因感冒而引起急性加重，患者要求中醫藥治療，以期改善體質、緩解癥狀，盡量減少發作。刻下癥見：胸悶氣喘，動則尤甚，伴咳嗽，咳聲低平，咳白痰，平素易汗出，惡風怕冷，神疲乏力，面色少華，肌肉瘦削，無口干苦，無下肢水腫，納差，寐差，小便平，大便不成形。舌質暗紅，苔薄白，脈細。查體：唇末紫紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音明顯減弱。中醫診斷：肺脹。證屬肺脾氣虛、痰瘀阻肺。治以補益肺脾、培土生金、滌痰行瘀為法。處方：生黃芪30 g，黨參20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，白術10 g，當歸10 g，升麻10 g，柴胡10 g，茯苓20 g，甘草6 g，蘇子10 g，葶藶子10 g，地龍10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2021年11月16日二診：患者服藥后自覺舒服，胸悶氣喘緩解，咳痰減少，說明即使有痰瘀實邪，也不影響繼續補益治療。守方繼服14劑。囑避風寒，清淡飲食。2021年11月30日三診：活動耐量增加，胸悶氣喘明顯改善，納食增，大便成形，口唇轉紅潤，舌質紅，苔薄白，脈細。患者仍繼續堅持服中藥，效不更方，守前方14劑。囑堅持呼吸操鍛煉，改善肺功能。

按：慢性阻塞性肺疾病是以持續性氣流受限為主要表現的呼吸系統常見病、多發病，后期疾病的進展易引起多器官衰竭，屬中醫“肺脹”“喘證”等疾病范疇。由于病程長，久病肺虛，肺金耗損，盜其母氣，致脾氣虛損，運化不足，土不生金，進而加重肺氣虧虛，最終形成肺脾兩虛之證。肺脾虛衰，往往使宗氣生化無源，走行無力，不足以走息道行呼吸、貫心脈行氣血，痰濁、瘀血內生，阻塞氣道，肺氣壅塞而致慢阻肺。李師運用“培土生金法”，通過補脾氣以充養肺氣，使脾氣復，宗氣旺盛，肺有所主［1］。正如張錫純所言，人之大氣充足，氣旺則走行流動有力；同時，母臟得養，脾氣正常，氣血生化有源，肺臟得以精微物質滋養，可更好地維持其正常的生理活動，行呼吸、衛外、宣發肅降、通調水道、朝百脈之職有權，水濕可運，氣機能行，瘀血可化，痰瘀自消，則氣短、喘、咳、痰諸癥自除。再者，慢阻肺的發病機理與自身的防御能力下降有關，中醫認為肺衛不固，通過培土生金法健脾補肺，脾氣健則肺氣充、衛外固，機體抗御外邪能力增強。《靈樞·五變》曰：“肉不堅，腠理疏，則善病風”，脾主身之肌肉、四肢，若脾運化有常，肌肉得氣血濡養，則脾強肉堅腠理密，一則外邪難于入侵，二則四肢的營養充足，活動也輕勁有力，故《素問·陰陽應象大論》云：“清陽實四肢”，正是此意。實驗表明，運用健脾益肺法論治慢阻肺能夠改變吞噬細胞的排外能力，促進淋巴細胞的增殖，可以改善患者免疫功能，達到防御外邪、減少疾病反復發作的目的［2-3］。

2.2 肺癌

案例：患者龔某，男，80歲，2020年5月7日初診。左肺鱗癌術后3年，復發1年，既往有慢性胃病、高血壓病史10余年。肺癌五項基因檢測：陰性。PD-L1：陽性。患者年高體虛，肺癌復發，要求中醫藥治療。癥見：咳嗽，咳白痰，每日痰量20～30余口，無痰中帶血，活動后感胸悶氣喘，左胸脅痛，偶有自汗，無發熱，咽干咽癢，口干口苦，雙下肢無水腫，體重略有下降，平素乏力，納食欠佳，食后胃脘飽脹，夜寐一般，二便平。舌質暗紅，苔白膩，舌中苔厚，脈細。中醫診斷：肺癌。證屬肺脾氣虛、痰瘀毒結。治以健脾補肺、培土生金、化痰瘀、散毒結。處方：生黃芪30 g，茯苓15 g，黨參20 g，白術10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，甘草6 g，麻黃10 g，苦杏仁10 g，石見穿15 g，郁金10 g，姜黃10 g，七葉一枝花6 g，仙鶴草30 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年5月14日二診：咳嗽、咳痰明顯減少，食后脘腹脹滿，守上方去麻黃、杏仁，加炒谷麥芽各15 g。繼服7劑。2020年5月21三診：胸痛改善、納食增加，能生活自理、適當從事戶外活動如散步，守上方，再進14劑。囑心情舒暢。2020年6月4日四診：自汗消失、胸悶乏力減輕，仍守原方30劑調理。2020年7月2日五診：病情穩定，胸悶氣短、胸痛癥狀雖未消除，但亦未見加重，飲食及睡眠、二便均好，生活能自理。患者具有良好的依從性，至今仍堅持使用中醫藥扶正抗癌，以期獲得更佳的遠期療效。

按：肺癌屬“肺積”證范疇，并與咳嗽、喘證、胸痛、咯血等病證密切相關。“是故虛邪之中人也”，在《黃帝內經·靈樞·百病始生》篇中曾強調虛損對于臟腑發病的影響極大。肺癌是虛損性疾病，屬本虛標實之證，虛乃氣血陰陽之虧損，實乃臟腑內生邪實。“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”隋代巢元方、明代李中梓在其著作中論述“積”病產生多由正氣虧虛所致，指出積病成也，正氣虧虛屬其一。氣虛與肺癌關系密切，它不僅是簡單的成因，與疾病發展和轉歸亦有著密切的關系。肺癌晚期患者總屬本虛標實之證，正氣虧虛、臟腑功能失調為其本；痰、濕、瘀、毒為其標。因此，李師治療注重健脾氣以保肺氣，施以“培土生金法”，使其化生有源，滋養肺氣，且固源培本，杜絕生痰之源，祛邪外出，扶正抗癌。另者《丹溪心法》言：“人上中下有結塊者，多屬痰”，脾虛痰濕亦是肺癌形成的重要病理機制。痰邪成積多成癌毒，癌毒痰邪積漸日久易損及氣血，氣血耗傷，則運行無力，瘀毒內生，因此認為肺癌的形成是氣虛與痰、瘀、毒相互膠著的過程。故該方以黃芪合四君子湯為主藥，健脾補肺，顧護生化之源，強化正氣，驅邪外出以治其本，配以理氣化痰解毒之品治其標，扶正抗癌標本同治，以減輕患者痛苦、提高生活質量、延長生存期為目標。李志剛教授認為肺癌以臟腑機能虧虛為主，論治以“驅邪外出，標本兼治；培土生金，土運金生”為主旨，臨證施治健脾補肺，能提升臟腑機能、增強自身免疫［4］。

2.3 支氣管擴張癥穩定期

案例：患者毛某，女，65歲，2019年9月14日初診。反復咳嗽、咳黃膿痰伴間斷性咯血10余年，結合胸部CT診斷為支氣管擴張癥。刻下癥見：咳嗽，咳白黃黏稠痰，日痰量20余口，有時痰中帶血絲，伴胸悶，無發熱，口干但飲不多，無鼻塞流涕，無心慌心悸，平素四肢乏力，怕冷，形體消瘦，納欠佳，夜寐一般，小便黃，大便軟。查體：雙下肺聞及濕羅音。舌質淡，苔白厚膩，脈弦滑。中醫診斷：肺絡張。證屬肺脾氣虛兼痰熱。治以補脾益肺、培土生金、清熱化痰。處方：生黃芪30 g，黨參20 g，茯苓15 g，白術10 g，淮山藥20 g，砂仁6 g，炒扁豆10 g，桔梗15 g，陳皮10 g，蘆根15 g，炒薏苡仁20 g，冬瓜仁20 g，金蕎麥15 g，炙甘草6 g，三七粉3 g沖服，白芨10 g。15劑，每日1劑，水煎服。

2019年10月12日二診：咳嗽緩解，咳痰量減少，無痰中帶血，精神轉佳，納食增，舌質紅，苔白膩。守方去三七粉，繼服30劑。2019年11月14日三診：痰量減少過半，白痰多于黃痰，飲食知味，活動耐量增加，舌紅，苔白，脈弦滑。處方微調再進30劑。

按：支氣管擴張癥病位在肺，臨床以反復咳嗽、咳膿痰、和（或）咯血為主要臨床表現，中醫據其證候變化將其歸屬于“咳嗽”“咯血”“肺癰”“肺絡張”等范疇。《景岳全書》載：“病之生，不離乎氣，醫之治病，亦不離乎氣。”該患者受疾病困擾日久，肺氣虧虛，然肺氣盛衰有賴以脾氣充養與否，以“虛則補其母”為原則，補益中氣，使母氣源泉不斷，子得母氣滋養，肺脾同調，脾健肺旺。再者，唐容川《血證論》言：“天地之大，總是以陽統陰，人身之生，總是以氣統血”，咯血日久必傷于氣，氣隨血脫，統攝無權，遂必補益脾氣，固攝統血，發揮氣為血帥之能，使血行脈位。明代醫家李中梓亦認為：“扶土即所以保肺，土能生金也”，指出通過補脾益氣從而達到治療肺臟疾病之目的。李師從事臨床35年余，認為支氣管擴張癥穩定期的病機是本虛標實，本虛以肺脾氣虛為主，痰熱為其標貫穿整個病程。治療以培土生金法健脾益肺，佐以清熱化痰，選方參苓白術散合千金葦莖湯化裁標本兼治，補脾之虛，助脾之運，杜絕生痰之源，取得較好的療效，對患者生活質量的提高、急性加重次數的減少等方面作用明顯。中醫藥治療支氣管擴張癥歷史悠久，在支擴的防治工作中發揮了重要而又獨特的作用，重視支擴穩定期的維持治療，有助于控制病情、緩解癥狀，臨床上不少學者擅用培土生金法論治支氣管擴張癥穩定期患者，皆取得了較好療效［5-7］。

2.4 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

案例：患者劉某，男，38歲，2020年6月7日初診。打鼾10余年，行睡眠呼吸監測診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。刻下見癥：形體肥胖，寐則打鼾，張口呼吸，時有夜間憋醒，白天嗜睡，晨起頭痛，伴肢體困倦，口黏，偶感胸悶，食欲一般，寐差，小便調，大便軟。查體：舌質暗，苔白膩，脈細滑。中醫診斷：鼾證。證屬脾虛夾濕、痰瘀壅滯咽喉。治以健脾益氣燥濕、祛痰行瘀開竅。處方：黨參20 g，茯苓15 g，白術10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，炒薏苡仁15 g，川芎10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，丹參15 g，地龍10 g，炙甘草6 g。連服7劑，每日1劑，水煎服。

2020年6月15日二診：夜間打鼾，白天嗜睡，醒后頭痛緩解，稍感乏力，食欲尚可，大便平，舌質紅，苔膩，脈滑。守上方，繼服15劑。2020年7月3日三診：夜間打鼾，服中藥期間無憋醒，白天精神轉佳，舌質紅，苔白微膩，脈弦滑。處方微調，繼服30劑。囑患者勤運動，注意清淡飲食，控制體重，可取側臥睡眠。

按：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）歸屬于中醫“鼾證”，其以夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡為主要臨床特點，其發病與肥胖和上氣道狹窄有關。李師認為脾虛、痰濕、血瘀與OSAHS有著密切關系［8］，《素問·痿論篇》云：“脾主全身之肌肉”，《諸病源候論》又云：“咽喉者，脾胃之候也”，中焦脾土運化水谷精微以充養肌肉，脾失健運，中土不足以灌四傍、充筋肉，肌肉失養，咽喉部肌肉松弛，痿弱無力，阻塞咽喉，這與OSAHS懸雍垂和咽部肌肉塌陷、阻塞氣道的病理特征相符［9］。《醫學入門》亦有記載：“肥人多痰濕”，加之脾虛生濕，聚而成痰，痰可致瘀，痰瘀互結；尚且脾氣不足，母病及子，可致肺氣虛弱，不能推動血行而為瘀血。朱丹溪云：“痰瘀均為陰邪，同氣相求。”痰瘀均為陰邪，易襲陽位，咽喉為肺之門戶，足太陰脾經連于舌根，散于舌下，痰瘀之邪更容易隨肺、脾之氣上阻咽喉，滯于舌體，使頸部脂肪堆積，舌體肥大，造成上氣道狹窄，導致鼾證的發生與發展。其中脾虛為本，痰瘀為標，且為主要病理因素，貫穿于OSAHS疾病始終。若脾氣旺盛，肺氣充足，肺通調水道、朝百脈功能正常發揮，則水濕易化、痰濁能除、瘀血自消。因此，選方六君子湯加味，攻補兼施，健脾益氣，祛痰行瘀。脾氣健運，則喉肌得養，肌肉緊湊，上氣道功能得以改善，痰瘀阻結征象減輕，睡眠呼吸暫停等癥狀緩解。

3 結語

肺與脾胃，以母子相應，關系極為密切。在結構方面，肺主皮毛，脾主肌肉，皮肉相連，合為肌腠，以護人體；在功能方面，肺脾統稱“三陰之藏”，肺主氣司呼吸，脾主運化而將水谷化為精微，肺吸入的自然界清氣與脾運化的水谷之精氣，同化為機體的生命之氣，此謂“肺為攝氣之龠，脾為元氣之母”。另外，肺脾同為水液代謝的重要臟器，水液的上騰下達，皆為肺脾的升降之功，以“肺氣布散，脾氣滲利，胃氣蒸化”，而使水液瀉而不留。結合肺脾相互為用和相生的關系，臨床采用“培土生金法”，通過補脾氣而使肺氣充足，發揮治理調節全身的功能以及通調水道下輸膀胱的作用。