不同皮瓣在手外傷小面積軟組織缺損修復中的療效觀察

張代富，李衛國

(錦州醫科大學錦州市中心醫院研究生培養基地，遼寧 錦州 121000)

在外傷事故中，手外傷占有不小的比例。查閱文獻發現據流行病學報道，有統計發現，手指外傷患者約占急診外科患者總數的20%，其中最常見的類型為手指軟組織缺損[1]。由外傷導致的手指軟組織缺損存在創傷面不規則等特點，所以通過直接縫合的方式很難達到臨床療效，而通過常規的植皮術也很難使得創面修復，所以臨床上常采用皮瓣移植術對手指軟組織缺損進行修復[2-4]。2015年1月至2019年12月隨訪到了108例手指小面積軟組織受傷患者，主要包括腹部帶蒂皮瓣、食指背側皮瓣和皮支鏈皮瓣3種修復方式。本研究對108例病例皮瓣修復情況進行回顧和總結，3種皮瓣修復療效進行比較和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧分析了我院應用皮瓣修復小手指軟組織缺損108例患者，總共112傷指的臨床資料，其中男82例，女26例，年齡12～64歲，平均(38.4±3.7)歲。18例左手拇指損傷患者，15例右手拇指損傷患者；9例左手食指損傷患者，10例右手食指損傷患者；8例左手中指損傷患者，12例右手中指損傷患者；9例左手環指損傷患者，6例右手環指損傷患者；7例左手小指損傷患者，11例右手小指損傷患者；右手拇指和食指同時損傷1例，右手食指和中指同時損傷1例，左手拇指、食指和中指同時損傷1例。根據患者創面修復方法，分為3組：A組腹部帶蒂皮瓣37例39指，采用腹部帶蒂皮瓣修復；B組食指背側皮瓣39例39指，采用食指背側皮瓣修復；C組手部皮支鏈皮瓣32例34指，采用手部皮支鏈皮瓣修復。

患者手指軟組織損傷最小面積1.1 cm2×1.4 cm2，最大面積3.5 cm2×5.4 cm2，受傷到就診的時間約為0.5～8 h，平均3.6 h；對患者進行皮瓣移植手術后的3個月、6個月和12個月進行隨訪。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：(1)手指軟組織缺損總面積在1 cm2～20 cm2；(2)手指損傷，但并伴有骨或肌腱外露；(3)年齡10～65歲；(4)患者及家屬知情，并自愿簽署知情同意書。

排除標準：(1)皮瓣移植前已出現嚴重的化膿感染等癥狀；(2)伴有精神障礙、糖尿病或心血管疾??；(3)伴有其他全身性疾病；(4)不遵醫囑或醫囑遵從性差。

1.3 治療方法

1.3.1 腹部帶蒂皮瓣 常規消毒后行局部麻醉和硬膜外麻醉，清創傷指。選取患者舒適體位，選取傷指同側下腹部設計皮瓣，根據傷指的受傷情況，設計皮瓣面積略大于受區；根據血流方向，以腹股溝中點下方股動脈波動最明顯處向臍和髂前上棘方向的連線為軸，然后依據創面的形狀和大小設計合適的皮瓣，皮瓣的比例按照長∶寬≤2∶1進行。

首先切開選擇皮瓣的邊緣的皮膚至皮下脂肪淺層，然后向蒂部分離，銳性切割掀開皮瓣。多指患者做成分葉皮瓣，皮瓣深面保留一薄層脂肪組織，保護真皮下血管網完整，距蒂部約皮瓣長度1/8～1/10左右處開始，用剪刀自近至遠根據創面軟組織的厚度對其進行適當的修剪，防止術后皮瓣出現臃腫等癥狀，同時需保留蒂部一定量的皮下組織，防止血管受到擠壓。修剪后的皮瓣顏色紅潤毛細血管充盈實驗良好，周邊有滲血。縫合傷指皮瓣蒂部的創緣與腹部皮瓣創緣，再將皮瓣轉移至受區，間斷無張力縫合皮瓣，縫合時進針點盡量靠近皮瓣邊緣，接近皮瓣蒂時縫線不宜過緊。適度加壓包扎，向蒂部逐漸減壓，以利皮瓣靜脈回流。整個手術過程中，應做到輕柔，避免因力度過大而導致血管破損，手術后需密切觀察皮瓣的血液運輸情況，定期清洗和換藥，防止蒂部出現扭曲。手術后2 w方可拆線，3 w進行斷蒂手術。

1.3.2 食指背側皮瓣修復 行局部麻醉和硬膜外麻醉后清創傷指，選取患者的舒適體位，以第二掌骨和食指掌指關節橈側背面之間的連線為軸線，在深筋膜深面深肌腱膜的淺層，切取最大范圍遠端至食指近指間關節，兩側至側正中線，近側可向近端延伸至腕背部。設計移植皮瓣面積略大于受區；由尺側向橈側切開皮膚，皮下至深筋膜下層，在此層和第一骨間背側肌淺層之間，沿第一掌背動脈走形方向將食指背側神經、第一掌背動脈和伴行靜脈分離出來。注意保護血管系膜，宜由遠端切取皮瓣分離血管神經時盡量多保留一些組織，宜由遠端切取皮瓣，通過明道或者暗道轉移至受區。并在無張力下采用“4-0”薇蕎線縫合皮瓣。

1.3.3 手部皮支鏈皮瓣修復 行局部麻醉和硬膜外麻醉后清創傷指，選取患者的舒適體位，以掌背動脈體表投影或傷指傷處中線為軸，蒂部位于軸心線上。以旋轉點為對稱點設計尺度和形狀合適的皮瓣。首先從皮瓣的一側切開皮膚和皮下組織至伸肌腱腱膜淺層后再將對側皮膚切開，從腱周膜淺層行皮瓣和蒂部的解剖，保留軸心動脈，分離皮瓣時保護軸心動脈皮支，為防止血管受到擠壓保留0.5 cm的筋膜。皮瓣旋轉無張力覆蓋蒂部，觀察皮瓣情況，旋轉修復缺損創面，蓬松縫合受區。供區可直接縫合。

1.4 皮瓣評定標準

評價標準按照潘達德[5]等制定的手指總自主活動度(TAM)進行評定，其中手指總自主活動度=各關節屈度之和-各關節伸直受限之和，當傷指的活動范圍于健側手指的范圍相同時則為優；手指總自主活動度總分大于75%時則定為良好；手指總自主活動度大于或等于50%時則為中等；手指總自主活動度小于50%則為差。根據王澍寰[6]和王宗立[7]制定的10個指標對術后皮瓣修復療效進行相應評價。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 一般資料比較結果

3組患者的年齡、性別以及受傷情況比較差異沒有統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料比較

2.2 3組患者手術后12個月的療效

A組患者中傷指功能的優良率53.8%，外形比較臃腫，需進行二次斷蒂手術，皮瓣質地較軟；B組患者中傷指功能的優良率為76.9%，外形沒有明顯的臃腫，患者比較滿意，質地良好，具有一定的彈性；C組患者中傷指的優良率為94.1%，外形美觀，不臃腫，皮瓣受區的質地、膚色與健側手指的質地和膚色接近。3組患者術后的優良率比較發現，A、B兩組差異有統計學意義(χ2=4.598，P=0.032)，即B組患者的優良率顯著高于A組；A、C兩組差異也顯著(χ2=13.810，P=0.000)，即C組患者的優良率顯著高于A組；B、C兩組差異有統計學意義(χ2=4.196，P=0.041)，即C組顯著的優良率顯著高于B組。其中C組患者的優秀率最高(78.1%)，其次為B組(46.2%)、A組的優秀率為30.8%，即3組患者的優良率為C組>B組>A組，見表2。

表2 3組患者傷指功能評定結果比較

2.3 3組患者手術時間和出血量

對手術時間進行獨立樣本t檢驗，結果顯示，A、B兩組患者之間的t=16.33，P=0.000,P<0.05，差異有統計學意義，A組手術時間顯著較B組短；A、C兩組患者之間的t=-12.88，P=0.135>0.05，差異無統計學意義，表明A組手術時間與C組時間相當；B、C兩組之間的t=-27.52，P=0.000,P<0.05，差異有統計學意義，表明C組手術時間顯著較B組短；綜上，3組患者的手術時間為A組≈C組

對出血量進行獨立樣本t檢驗，結果顯示，A、B兩組之間的t=20.17，P<0.001,P<0.05，差異有統計學意義，表明A組手術出血量顯著較B組少；A、C兩組之間的t=-10.61，P=0.102,P>0.05，差異無統計學意義，A組手術出血量與C組相當；B、C兩組之間的t=-22.25，P<0.001,P<0.05，差異有統計學意義，表明C組手術出血量顯著較B組短；綜上，3組患者的手術出血量為A組≈C組

表3 3組患者的手術時間和出血量比較

2.4 3組患者兩點辨別覺比較

對皮瓣兩點辨別覺進行獨立樣本t檢驗，結果顯示，A、B組兩組之間的t=13.39，P=0.013，差異有統計學意義，表明B組患者神經功能恢復狀況優于A組；A、C兩組之間的t=18.09，P=0.000，差異有統計學意義，表明C組患者神經功能恢復優于A組；B、C兩組之間的t=31.33，P=0.000，差異有統計學意義，表明C組患者神經功能恢復的優于A組。綜上，3組患者的神經功能恢復療效情況比較：C>B>A。之后進一步行SNK-q檢驗差異有統計學意義，見表4。

表4 3組患者皮瓣兩點辨別覺比較(n)

2.5 3組患者的總住院時間和總住院費用情況

對總住院時間進行獨立樣本t檢驗，結果顯示，A、B兩組之間的t=22.03，P=0.790,P>0.05，差異無統計學意義，表明A組總住院時間與B組總住院時間相當；A、C兩組之間的t=-17.62，P<0.001，差異有統計學意義，表明A組總住院時間顯著的長于C組患者；B、C兩組之間的t=-24.29，P<0.001，差異有統計學意義，表明B組總住院時間顯著長于C組患者，綜上，3組患者總住院時間順序為A組≈B組>C組,見表5。

表5 3組患者的總住院時間和總住院費用比較

3 討 論

腹部帶蒂皮瓣是當前臨床上最常用的修復手部軟組織缺損的皮瓣之一，具有設計范圍廣、靈活等優點，但是也有一定的缺點，主要包括[8-9]：(1)手術后，傷指不宜活動，在一定程度上影響了后期的功能康復訓練和療效；(2)手術后需要進行第二次斷蒂手術，甚至部分患者還需進行二期的手術修薄和整形，部分患者術后外觀臃腫，影響美觀；(3)手術時間和住院時間比較長，患者需要承擔更大的經濟和心理壓力等。這些缺點則會增加皮片勉強成活、瘢痕攣縮、植皮壞死等不良結局的發生率[10]。食指背側皮瓣主要由第一掌背動脈和肌皮動脈穿支等供血，這些血管均于深筋膜內相吻合，具有供血充足且血管恒定等優點，故切取后的皮瓣是一種以第一掌背動、靜脈為中心的神經血管筋膜蒂皮瓣，提高皮瓣的存活率[10，11]78。手部皮支鏈皮瓣是近年來在手部軟組織缺損研究上取得重大突破，有研究顯示采用手部皮支鏈皮瓣修復手指小面積軟組織缺損已取得了令人滿意得效果[12]。優點[13]：(1)皮瓣設計簡單，手術時間短、出血量少；(2)既保留了動脈皮瓣得優點，又可避免對傷指得固有動脈和神經得損傷；(3)術后感覺功能恢復良好；(4)一次修復即可取得較好得療效，避免了二次斷蒂手術或整形手術；(5)手指軟組織伴隨骨損傷也可采用該修復方式，且療效顯著。曾御[14]研究發現手部皮支鏈皮瓣修復軟組織的術后手功能和皮瓣晚期評價優于腹部帶蒂皮瓣，尚未有文獻比較分析食指背側皮瓣與手部皮質鏈皮瓣或腹部帶蒂皮瓣修復軟組織的術后臨床療效。

本研究按照潘達德[5]130-135等制定的手指總自主活動度(TAM)評定了患者傷指功能恢復情況。移植皮瓣全部存活，C組患者的優良率高達94.1%，高于A、B兩組患者，有研究顯示手部皮支鏈皮瓣的血管蒂一般選用軸心血管的皮支，相較于其他皮瓣而言，減少了對血管和神經的傷害，故供區的損傷比較小，皮瓣取出后即可對供區直接縫合，手術的瘢痕比較小、美觀，且對手功能的影響比較小[15]。

對3組患者的手術時間和出血比較分析發現，B組患者的手術時間和出血量最多，A、C差異不顯著。其原因可能為A組患者采用腹部帶蒂皮瓣修復，手術操作比較簡單，使用時間比較短，但是近皮瓣蒂部縫合手術難度比較大，需要較長的包扎和固定時間[16]，C組患者采用手部皮支鏈皮瓣修復，由于手部皮支鏈皮瓣的局部存在的血管的解剖結構比較固定，而且層次比較淺，所以在手術后即可直接縫合，故手術時間最少[17-22]，B組患者采用食指背側皮瓣修復，雖然食指背側皮瓣的解剖層次比較淺，但是手術后傷指和供區手指都需要對其進行包扎和固定，所以在整個手術過程中比較繁瑣，所以使用時間最長[19]1099-1100；A組患者采用腹部帶蒂皮瓣修復，該手術方法操作比較簡單，解剖層次較淺，所以使用時間也比較短[20]1-7。因此，本研究的患者中采用手部皮支鏈皮瓣修復對小面積的手指軟組織進行修復所需要的手術時間并沒有比傳統的手指修復方式增長，甚至顯著低于食指背側皮瓣修復所需時間。

本研究還發現C組患者的住院時間和費用最少，A、C兩組的住院時間和費用無統計學意義。其原因可能為手部皮支鏈皮瓣可對患者的傷指部位進行一期完整修復，不需要進行二次斷蒂手術，而且手部皮支鏈皮瓣和受區的皮瓣厚度比較接近，也免去了后續的再次修復和整形修復[21]201-206，所以C組患者的總住院時間和總住院費用最少。

正常情況下，健康人的手指掌側的兩點辨別覺約為3～5 mm，若患者的兩點辨別覺大于10 mm，則表明患者的神經功能恢復比較差。在做兩點區分試驗前，需提前對患者講解相關的知識，并使得患者掌握兩點區分試驗的檢查方法，這樣有利于患者更好的配合護理人員進行檢查，也使得檢查結果更為準確。本研究在檢查患者的兩點辨別覺時所使用的檢查儀器為回行針，檢查位置為傷指部位，檢查方向為縱向，檢查兩點辨別覺時按照從小到大的順序進行，同時將患者可區分兩點的最小距離為患者的兩點辨別覺。本研究顯示，3組患者的兩點辨別覺恢復療效情況比較：C>B>A。其原因可能為C組患者則采用手部皮支鏈皮瓣修復，手部皮支鏈皮瓣對供區的影響比較小，而且傷指經修復后外觀比較好，另外功能恢復也比較快，整個過程患者的疼痛比較小，所以術后功能康復最快[22]464-465。

綜上所述，手指軟組織缺損可供選擇皮瓣移植種類比較多，隨著對解剖學認識和深入研究，對皮瓣選擇可控性增加。本研究顯示手部皮支鏈皮瓣修復的手術時間、出血量、住院時間、住院費用、優良率以及兩點辨別覺均顯著的優于腹部帶蒂皮瓣修復和食指背側皮瓣修復，該皮瓣移植方法可用于臨床推廣。