地西泮在全髖關節置換術后鎮痛的應用

趙恒伍，曾祥一

(錦州醫科大學附屬第三醫院骨科，遼寧 錦州 121000)

對于全髖關節置換而言，患者術后的焦慮情緒常常影響手術后鎮痛效果，關系到患者術后飲食、睡眠、關節活動以及早期功能鍛煉等情況，進一步影響關節置換的療效，因此臨床醫生一直在努力讓患者獲得良好術后鎮痛效果，尤其是在關節置換術后的早期[1]。有研究認為早期優良的術后鎮痛(無痛)可改善患者的治療體驗、減少創傷后應激，使患者可以早期進行功能鍛煉，加速康復[2-3]。

目前臨床上常采用鎮痛泵用于全髖關節置換的術后鎮痛，因為沒有充分考慮到患者術后的焦慮狀態及失眠情況，其鎮痛效果往往不佳。本研究在手術后的前3 d，每天夜間睡前給予地西泮口服，觀察地西泮對患者術后疼痛的改善作用。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

錦州醫科大學附屬第三醫院 2016年1月至2020年2月住院擇期進行單側全髖關節置換的手術患者。納入標準：年齡60～80歲，BMI (18～25) kg/m2，美國麻醉師協會分級(ASA)I～Ⅲ級，術前進行過疼痛知識宣教及視覺模擬評分法(VAS)培訓。排除標準：患肢伴有神經功能減退；合并有嚴重的內科疾病；阿片類藥物過敏；長期服用鎮痛藥物；合并精神疾病；手術部位感染；凝血功能障礙。最終收集到行全髖關節置換手術患者常規鎮痛30例(A組)，年齡60～78歲，BMI(20.3～24.2)kg/m2，手術時間70～100 min；采用鎮痛泵聯合地西泮口服34例(B組)，年齡60～75歲，BMI(18.3～25.6)kg/m2，手術時間80～110 min。A、B組性別、年齡、BMI、ASA以及手術時間無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般情況

1.2 方法

鎮痛泵配方和用法：自控鎮痛泵中加入地佐辛、芬太尼、托烷司瓊等藥物，在全髖關節置換手術結束以后，將鎮痛泵連接至患者靜脈置管通路進行術后鎮痛，鎮痛時間持續到術后72 h。

地西泮用法：術后當晚至術后第3日晚，每晚睡前給予患者口服地西泮片5 mg；對于不適合口服的患者，給予肌肉注射地西泮注射液5 mg。當該患者靜止狀態下VAS評分>4分時，則給予肌肉注射鹽酸布桂嗪100 mg進行鎮痛補救。

1.3 主要觀測指標

1.3.1 鎮痛效果

記錄兩組患者術后24、48、72 h時，患髖在靜止狀態下的VAS(RVAS)評分以及被動屈曲患髖時的VAS(MVAS)評分。評分標準：0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。

1.3.2 屈髖肌力測定、

采用徒手肌力檢測法測定術后患側屈髖肌力。0級:完全癱瘓(0分)；1級:肌肉可產生主動收縮活動，但沒有屈髖的動作(1分)；2級：患肢可做平面移動，但是不能對抗重力(2分)；3級：有屈髖動作，并且可以對抗重力，但是不能對抗阻力(3分)；4級：在3級的基礎上屈髖可以部分對抗阻力(4分)；5級：可以正常屈髖(5分)。

1.3.3 患者滿意度、鎮痛補救

記錄術后72 h時患者的滿意度評分，評分標準：0～10分。0分：非常不滿意；10分：非常滿意。記錄術后72 h內使用鹽酸布桂嗪的情況。

1.3.4 患者不良反應

不良反應包括惡心嘔吐、頭暈、藥物過敏和尿潴留等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 鎮痛后VAS評分比較

在術后24、48、72 h分別記錄A組、B組RVAS評分和MVAS評分。24 h時，A組患者RVAS評分在2～3之間，MVAS評分在3～4之間；B組患者的RVAS評分在1～2之間，MVAS評分在2～3之間，兩組RVAS、MVAS的評分差異有統計學意義(P<0.05)；48 h時，A組患者RVAS評分在1～3之間，MVAS評分在3～4之間；B組患者的RVAS評分在1～2之間，MVAS評分在2～3之間，兩組RVAS、MVAS的評分差異有統計學意義(P<0.05)；72 h時，A組患者RVAS評分在1～2之間，MVAS評分在2～3之間；B組患者的RVAS評分在0～2之間，MVAS評分在1～2之間，兩組RVAS、MVAS的評分差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術后不同時間VAS評分

2.2 屈髖肌力比較

術后24、48、72 h進行屈髖肌力測定。在術后24 h：A組屈髖肌力2～4分，平均(3.51±0.22)分，B組患者屈髖肌力3～5分，平均(4.01±0.25)分，兩組肌力差異有統計學意義(P<0.05)；在術后48 h ：A組屈髖肌力2～5分，平均(4.08±0.12)分，B組患者屈髖肌力4～5分，平均(4.42±0.27)分，兩組肌力差異有統計學意義(P<0.05)；在術后72 h ：A組屈髖肌力4～5分，平均(4.63±0.18)分，B組患者屈髖肌力4～5分，平均(4.86±0.12)分，兩組肌力無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 術后不同時間屈髖肌力評定(分)

2.3 患者滿意度和鎮痛補救率

A組患者術后滿意度4～7分，中位數為(6，3)；B組患者術后滿意度5～9分，中位數(8，6)，兩組χ2檢驗結果(P<0.0001)差異有統計學意義(P<0.05)，B組患者的滿意度更高；A組患者術后使用鹽酸布桂嗪進行鎮痛補救例數7人次，補救率23.33%；B組患者術后使用鹽酸布桂嗪進行鎮痛補救例數4人次，補救率11.76%，兩組χ2檢驗結果(P<0.001)，差異有統計學意義(P<0.05)，B組患者疼痛控制更佳，見表4。

表4 患者滿意度評分和術后鎮痛補救率

2.4 患者不良反應

A組和B組兩組術后72 h時，統計患者惡心嘔吐、頭暈、藥物過敏、尿潴留的病例數，并計算發生率：A組患者惡心嘔吐1例，發生率3.33%；B組患者惡心嘔吐1例，發生率2.94%。兩組χ2檢驗結果(P=0.12)，差異無統計學差異(P>0.05)；A組頭暈2例，發生率6.67%；B組頭暈2例，發生率5.88%。兩組χ2檢驗結果(P=0.23)，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者無過敏以及尿儲留病例，發生率為0，見表5。

表5 不良反應發生率(%)

3 討 論

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療老年股骨頸骨折以及髖關節骨性關節炎、股骨頭壞死等髖關節疾病的主要治療方式。研究表明術后早期在良好的髖關節鎮痛狀態下進行髖關節的功能鍛煉，可有預防髖關節周圍軟組織的黏連，尤其是在手術后的第一個72 h如果患者能夠在優良的鎮痛狀態下進行患側髖關節的康復訓練尤為重要，會明顯的改善髖關節的功能[4-5]。雖然很多研究者在術后疼痛管理方面進行了研究，并取得了一定進展，但是到目前為止，術后疼痛緩解不足仍然是臨床上需要解決的問題。本研究發現全髖關節置換手術的患者在術后常伴有肌肉骨骼和神經源性疼痛，使用常規鎮痛泵的患者術后仍然存在疼痛，疼痛評分在2～3之間。患者在術后早期進行康復功能鍛煉時，疼痛會加重，疼痛評分在3～4之間，這與李陽陽，等[6]的研究相一致。有研究表明如果患者術后疼痛控制不佳，會對患者生理和心理功能產生負面影響，導致患者術后出現焦慮癥狀，焦慮等癥狀又會進一步加重術后的疼痛[7]。由此會形成惡性循環，影響全髖關節置換手術的治療效果。

另外創傷手術本身也會引起患者不同程度的心理改變，在術前以及術后出現緊張、煩躁、恐懼、焦慮等負面心理情緒[8]。患者手術前以及手術后的焦慮等負面心理情緒，使患者對于未知事件的抵抗能力降低，容易引發睡眠功能紊亂。如前文敘述，焦慮等不良心理狀態與疼痛之間有著不可分割的聯系，研究發現焦慮的心理狀態越重，人體的疼痛閾值越低，導致患者的疼痛敏感度增高[9]。如果患者想要獲得良好的術后鎮痛，不單是要在鎮痛藥物方面進行改良，同時需要在抗焦慮等負面心理情緒方面進行治療，這樣才能獲得更好的術后鎮痛。

地西泮是一種長效苯二氮類藥物，已經證實具有肌肉松弛、鎮靜和緩解焦慮的作用，由于其容易獲取、使用方法簡便，口服后很容易吸收，吸收迅速，起效快，生物利用度為100%，峰值血漿濃度出現在口服后30～90 min[9]881-886，所以很多研究發現地西泮可以用于手術的輔助鎮痛作用[10-12]。本研究在全髖關節置換術后應用地西泮，術后第1天就發現患者的RVAS、MVAS評分較對照組減低，說明地西泮改善疼痛方面效果明顯，在隨后48、72 h的研究結果也顯示出患者在靜止狀態下疼痛減輕，在被動活動患髖時疼痛減輕，并且在72 h內應用鹽酸布桂嗪補救鎮痛的患者減少。良好的術后止痛有利于患者術后的肢體活動，有利于改善關節功能；隨著疼痛的改善，屈髖肌力也隨之增加，患者可以更好的進行早期功能鍛煉。我們的研究發現應用地西泮后患者的屈髖肌力增加。我們認為在全髖關節置換手術術后早期，疼痛的減輕、關節早期進行被動伸屈髖活動，屈髖肌力的改善等這些良好的術后情況增加了患者對治療的信心，使患者加速恢復；我們的研究發現在應用地西泮后，患者的滿意度提高。地西泮作為苯二氮卓類藥物的代表藥物，在治療焦慮情緒及失眠中具有良好的效果，而且價格低廉，具有良好的安全性[13]，我們的研究結果支持這一觀點，應用地西泮后，發生惡心嘔吐、頭暈、藥物過敏、尿潴留等情況的患者與常規鎮痛相比沒有增加。

綜上所述，地西泮可以輔助改善全髖關節置換手術的術后鎮痛效果。患者可以在術后第一個72 h應用地西泮改善患者的焦慮狀態，從而達到更好的鎮痛目的。