公務服務“一網、一門、一次”在醫保領域的改革

李潔 三河市醫療保障局

黨的十八大以來，黨中央高度重視以信息化推進國家治理體系和治理能力，加快電子政務，打通信息壁壘，構建一體化在線服務平臺，充分運用信息化手段解決企業和群眾反映強烈的辦事難、辦事慢、辦事繁的問題。隨著信息化進入以大數據作為代表的新階段，我國也迎來了數字經濟這一即將成型的經濟形態，并且即將進入歷史的發展的黃金期，這是我們后發趕超、實現“換道超車”的新機遇，也是我們在新的時代開啟強國夢的一個重要戰略。建立以大數據、互聯網和智能化應用的服務型政府是實施國家大數據戰略、建設數字中國的核心任務之一。加快推進政務服務“一網通辦”和企業群眾辦事“只進一扇門”“最多跑一次”，助力建設人民滿意的服務型政府，更好地改善民生，增強人民群眾幸福感和獲得感。

一、發展現狀

黨的十九大對決勝全面建成小康社會、開啟全面建設社會主義現代化國家新征程作出了全面部署。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心，通過深入開展“我為群眾辦實事”實踐活動，聚焦群眾所思、所想、所盼，用心用情用力為人民服務，不斷提升廣大人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。民之所望、改革所向。深化“放管服”改革，進一步推進“互聯網+政務服務”，即政府部門在面對“互聯網+”時代經濟社會基本狀況所發生的深刻變化，在管理、服務和基本秩序控制等方面采取相應措施，做出調整，形成相應的制度機制和組織體系。為政府革新和轉邊治理提供了新的契機，是政府部門職能的優化，辦事效率和公務服務質量的提升，優化政務運行流程的積極嘗試。加快構建全國一體化網上政務服務體系，推進跨層級、跨地區、跨系統、跨部門、跨業務的協同管理和服務，推動企業和群眾辦事線上“一網通辦”即一網，線下“只進一扇門”即一門，現場辦理“最多跑一次”即一次，讓企業和群眾到政府辦事像“網購”一樣方便。

二、醫療領域現狀

河北省醫療保障部門于2019年機構改革后成立。我省醫療保障部門的主要職能是貫徹執行國家醫療保障工作方針政策和法律法規，落實醫療保障（基本醫療保險、生育保險、醫療救助等）政策，執行全省醫療保障基金預算，實施醫療保障基金監督管理制度，建立健全醫療保障基金安全防控機制，監督強化全省醫療保障基金運行管理。隨著我國“我為群眾辦實事”實踐活動開展以來，河北省醫療保障部門的黨組在省委、省政府領導統一安排部署下一直在著力解決廣大參保群眾“看病難、看病貴、報銷難”等問題，但是針對目前現行的醫保政策，依然存在以下幾個問題：

1.跨地區、跨系統、跨部門的異地外出就醫備案難。隨著京津冀一體化的不斷發展，我省參保群眾就醫需求的不斷提升，越來越多的參保患者有到外地看病就醫的需求，但是按照現行的醫保政策，去統籌區外進行就醫前需要參保患者提前到當地的醫保經辦機構的現場進行異地就醫備案，看病所產生的費用才能夠給予報銷。但是，由于河北省內某些縣、市所處的特殊地理位置，致使一部分參保群眾與統籌區內的醫保經辦機構距離較遠，大大增加了參保群眾外出就醫的報銷難度，致使廣大參保群眾需要跑的距離太遠。

2.門診特殊疾病申報手續繁瑣、等待時間長。目前職工醫保參保群眾和城鄉居民醫保參保群眾都有門診特殊疾病政策，申請門診特殊疾病后，所產生的符合病種相關政策范圍內的門診費用才可以享受報銷政策。但是門診特殊疾病的申請每年只有4月、9月兩次，申請門診特殊疾病手續相對比較繁瑣，造成部分符合特病申報的參保人在辦理特病證前產生的門診費用沒法報銷，導致參保群眾醫療費用負擔過重。

3.跨地區、跨統籌區異地門診費用報銷難。隨著京津冀一體化的不斷發展，由于河北省某些縣、市的特殊地理位置，在我省居住的北京、天津的參保人員越來越多，據了解北京、天津已經啟動了門診統籌報銷，為了方便這些參保人員，截止到2020年底我市目前的定點醫療機構并沒有完全實現京津冀門診的異地直接結算。部分發生異地門診費用的參保群眾，仍然需要返回當地的醫保經辦機構去報銷門診費用，由于報銷需要一些手續，導致參保群眾在醫院和經辦部門來回跑，大大增加了參保群眾報銷難度，浪費了參保企業和參保群眾人力、物力和時間。

三、公共服務“一網、一門、一次”在醫療保障領域的應用改革

河北省醫療保障部門深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實國家、省醫療保障工作會議精神，以提高醫療保障水平為宗旨，以群眾滿意為標準，不斷提高服務質量、保險覆蓋率、保險待遇和基金管理水平，促進醫療保障工作跨越發展以提升公共服務水平為出發點。

1.通過創新建立醫藥品集中采購平臺、降低藥品價格、建立健全醫療保障機制。做好醫保定點醫藥機構的藥品預報量填報審核，拓寬民營定點醫藥機構覆蓋率，實現集采藥品在河北省某些地區定點醫藥機構全覆蓋，讓患者充分享受到醫藥改革帶來的紅利；組織好定點醫療機構高值醫用耗材的采購，完善高值醫用耗材管理，為符合條件的定點醫療機構申報河北省醫用耗材集中采購平臺賬號，拓寬定點醫療機構高值耗材采購渠道，壓縮高值耗材線下采購利潤空間，實現高值耗材“低價”采購，讓患者切實得到實惠，解決參保群眾“看病難、看病貴”的問題。河北省醫療保障服務部門綜合施策，不斷提高醫療服務能力和保障水平，切實增強了我省人民群眾的健康幸福感和獲得感。

2.全面推廣異地就醫網上備案，努力實現“不見面、零跑退”。參保群眾可在“河北省醫療保障局”或者參保當地的縣、市的醫保微信公眾號上足不出戶辦理外出就醫備案手續，無需到現場辦理，參保患者還可以在全國已經開通直接結算醫療機構進行直接結算，只需要負擔個人自付部分，切實提升參保群眾服務體驗，大大降低了增強參保群眾獲得感、滿意感。

3.河北省醫療保障部門將于2021年7月1日起在全省推行門診慢性或特殊疾病網上隨時申報、醫療機構評審認定新模式。一、符合慢特病申請條件的參保患者可直接在網上隨時申請特病，提交相關資料，由認定醫院直接進行認定，認定通過后次日可享受相關特病待遇。二、對于異地安置、年老或者行動不便、不會運動智能技術、居住偏遠不能到現場進行認定的特殊參保人員，可以通過親屬、村衛生室、鄉鎮衛生院、社區居委會、參保人單位醫保專管員負責完成網上申報。在認定系統中，上述人員選擇特殊人員選項，并對于填報不能前往現場認定的具體原因做出個人承諾，直接由醫師直接進行線上認定。三、河北省醫療保障部門還加大對門診特殊疾病認定工作的監督管理，定期對門診特殊疾病認定運行情況進行評估，充分利用信息系統大數據統計分析功能，聘請臨床專家進行盲檢，完善醫療機構及醫師準入退出機制，并且將門診特殊疾病認定工作納入醫療機構考核管理和醫師考核管理，通過檢查、抽查、明察暗訪等多種方式進行全程監控。通過對特殊疾病網上申報和醫療機構評審認定的改革，更好的為參保人群提供優質、高效的服務，更加深入的體現出了“一網”為廣大參保群眾帶來的便利。

4.近年來在京津冀一體化發展的前提下，根據河北省醫療保障部門的統一安排，省內的某些縣、市由于地理位置的特殊，跨統籌區異地門診費用報銷難的問題也得到一部分緩解。截止到2021年底前，推行門診慢性或特殊病網上隨時申報、醫療機構評審認定新模式，推進普通門診費用跨省異地就醫直接結算試點工作，年底前京津冀異地就醫直接結算醫療機構省內達到300家，省內臨近北京、天津的某些縣、市將至少有16家定點醫療機構都將接入異地就醫門診費用的直接結算系統，并且開通了異地門診直接結算。截至今年6月底，共計10家醫院已完成系統改造并測試通過，其他醫療機構正在我省醫保部門的指導下進行系統改造，待改造完成后將第一時間接入異地門診費用直接結算系統。由于接入異地門診費用的直接結算系統，并對其進行了改造和升級，大大方便了跨地區、跨統籌區參保群眾的異地門診費用的報銷問題，再也不用來回折返在就診醫院和統籌區內醫保經辦機構的路上，實現了讓廣大辦事企業和參保群眾“少跑腿”。

5.目前河北省醫療保障局正在積極安排部署國家醫療保障局關于全省醫療保障信息平臺系統切換工作，新系統里要求對業務編碼進行維護和對照，要求完成醫保藥品、耗材、服務項目、疾病診斷和手術操作、門慢特病病種、按病種結算病種、日間手術病種與國家標準編碼對照維護工作、完成醫保機構、工作人員、醫療機構、藥店、醫師、藥師、護士的核查維護工作，做到全部信息完成賦碼和對照，項項有碼、條條有數、對應準確、編碼全匹配，此項工作是定點醫藥機構順利完成醫保結算的關鍵工作，待這項工作順利完成，真真正正確實做到了“一網、一門、一次”，惠及廣大參保群眾。

四、結束語

醫療保障工作是基礎性民生保障工作，是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重要工作，是維護人民群眾生命安全和身體健康的重要保障，人民群眾滿不滿意是檢驗我省醫療保障工作的最高標準。同時河北省加快推進政務服務的“一網通辦”，為企業群眾和廣大參保群眾辦事“只進一扇門”“最多跑一次”，打下了堅實基礎，助力建設人民群眾滿意的服務型公共服務部門。

河北省醫療保障部門堅持突出重點、瞄準焦點。聚焦群眾關心關注的熱點難點堵點問題，在深入了解和準確掌握群眾需求的基礎上，結合工作實際，堅持立足當前、著眼長遠。既要立足當前，著力解決群眾急難愁盼問題，又要著眼長遠，為民辦實事。堅持辦則必成、辦就辦好。科學安排實事項目，堅持量力而行、盡力而為原則，杜絕搞形式、走過場。堅持掛圖作戰、閉環管理。切實推進“我為群眾辦實事”實踐活動，推動為群眾辦實事落地落實，確保好事辦實、實事辦好，辦到群眾心坎上。

大力加強河北省醫療保障部門的行風建設也是全面從嚴治黨的一項重要任務，以踏石留印、抓鐵有痕的勁頭抓好系統行風建設是圍繞持續優化公共服務，著力解決群眾的操心事、煩心事、揪心事，扎實開展行風評議工作，堅持問題導向，樹立常抓的韌勁，嚴抓的耐心，推動公務服務提質增效。習近平總書記強調，充分展現出改革的含金量，讓人民群眾有更多的獲得感和幸福感。一切有益于人民的改革，都應該萬難不辭、萬險不避。因此我省醫療保障部門必須進一步落實“放管服”改革，深化“互聯網+政務服務”，把“一網、一門、一次”政務服務改革推向更深層次、更高水準，為我省的醫療保障部門簡政放權、加快構建全國一體化網上政務服務體系和加強保障改善民生指明了努力的方向，讓辦事企業和人民群眾在每一次的辦事中都能有獲得感，為實現公共服務高質量的發展提供了有力保障。