新形勢下的醫院醫保管理工作研究

侯瑞方 王改霞

摘要：在深化醫療保險制度改革背景下，醫院也迎來了新的挑戰。加強醫保管理是提升醫院醫療衛生服務質量，惠及民眾的重要措施。基于此，本文從醫院醫保管理工作現狀出發，分析其中存在的問題，并有針對性地提出對策，即加強醫保管理工作隊伍建設、健全醫保管理工作的溝通協調機制、加強對醫保工作的監督管理、完善優化醫院醫保信息系統，希望對提升醫院醫保服務管理工作質量提供參考。

關鍵詞：醫院管理;醫保管理;問題和原因;對策

引言

隨著醫改政策的逐步實施，我國醫療的規模、醫務人員數量和服務能力有了較大的改善。但是，醫院在貫徹醫保政策的過程中，需要以多樣化形式向臨床提供服務，需要面對改革中面臨的轉型問題。針對此，醫院有必要加強對醫保工作問題的分析，并在此基礎上深入探究解決對策。

一、新形勢下的醫院醫保管理工作存在的問題和原因

（一）醫院醫保管理工作人員的素質有待提升

目前，在新醫改背景下，醫院為落實醫保管理工作，在管理人員隊伍建設方面進行了相應的投入，但是，從人員管理整體素質來看，隊伍建設依然需要進一步完善，管理人員結構需要進一步優化。

醫院通常會組織護理及其他專業人員組成醫保管理人員，由于學科、專業的限制，相關管理工作難以廣泛而有深度地展開;同時，相關管理人員的職稱晉升空間受限，在工作中缺乏熱情，在管理工作中缺乏責任感，影響了醫保工作效果。

（二）醫保工作中的協調溝通環節有待完善

醫院是醫保政策的宣傳者、執行者，同時也是各方利益的協調者。因此，良好的協調溝通能力是醫院管理所必備的。但是，從醫院內部管理來看，溝通協調工作還需加強完善，例如醫保辦工作涉及門診、住院費用的管控，在與各部門、科室溝通的過程中難以兼顧，常常引發矛盾。從醫院的外部管理來看，醫院在與省、市及區縣等各級醫保管理部門、商業保險部門及各類險種的參保患者等利益相關者的溝通中，也存在矛盾之處，影響了醫保政策的有效落實。

（三）醫院醫保監管工作不到位

健全完善的監管機制是醫保政策落實，使政策惠及民眾的必要措施。但是，醫院內部管理中部門之間缺乏協同監管的意識，沒有形成聯合懲戒機制，導致工作中的不足無法得到彌補;醫保考核制度不健全，醫保的實際效果得不到有效的評估;同時，由于醫院參保患者數量龐大，監管工作量大，監管隊伍配置不足，無法針對醫保工作中存在的問題進行糾正，相關利益方的矛盾得不到緩解，這在一定程度上弱化了醫保管理效果。

（四）醫院醫保信息系統有待完善

在信息化背景下，醫院根據醫保管理工作的需要紛紛建立醫保信息化管理系統。但是，信息化管理系統在運作中卻存在一定的問題。例如信息系統的共享程度不高，關于醫保信息存在碎片化的狀態，弱化了醫院醫保管理決策能力;患者在就醫過程中出現信息不清晰，信息誤差等問題，增加了醫患糾紛;業務流程執行不暢，管理人員在醫保工作中對信息獲取的時間較長，難以為患者提供及時有效的報銷等服務，降低了工作效率。

二、新形勢下的醫院醫保管理工作的管理對策

（一）加強醫保管理工作隊伍建設

首先，醫院應提升醫保專業人員的培養。醫保人員既要掌握質量管理、保險知識、醫學知識、物價管理及衛生經濟等相關知識，還要具備政策解讀、溝通協調、計算機運用等基本能力。醫院應從各科室調配人員，并加強人員培養，提高人員的專業性。其次，加強醫保日常管理精細化管理，提高費用控制科學性。醫院專業人員的培養，將醫保管理人員打造為醫院管理的參謀者、臨床科室的服務指導者、醫保費用及醫療質量的監督者。最后，強化工作總結。醫院及時召開團隊交流討論總結經驗，創新方法，提升工作人員解決問題的能力，促進醫院醫保管理工作的良性發展。

（二）健全醫保管理工作的溝通協調機制

從醫院內部管理來看，醫保工作人員應積極匯報階段性醫保工作情況及下一步工作思路等，獲得工作支持和指導;醫保辦牽頭協調、理順關系，建設溝通協調機制，加強部門工作交流;醫保人員轉變工作理念，深入各科室的臨床工作，主動服務，與各臨床科室無縫對接;利用線上線下手段建立溝通形式，加強與醫護人員的溝通協調，獲得工作的配合與支持。

從醫院外部溝通來看，醫院醫保辦應加強與各級醫保部門之間的密切聯系，以多種溝通渠道建立良性互動;醫保管理人員應負責對各級醫保機構的拒付項目進行循證，調研、收集、整理意見并及時溝通，配合做好督查;醫院醫保辦要通過協會等平臺，搭建統一的溝通交流渠道，集中討論醫保政策，形成合力，加強與醫保管理部門的溝通協調。

（三）加強對醫保工作的監督管理

醫院醫保應明確目標，合理部署，將醫保管理作為管理工作重點，提升醫保地位以促進其與臨床科室的有效溝通;加強院內部門協同監管，建立聯合懲戒機制，提高院內監督管理水平，保證醫保政策及時有效貫徹執行;建立醫保及物價收費監督、考評機制，成立醫保監督及醫藥價格監管小組，加強監督、考評力度，有效規范醫療服務、收費行為;第四，完善績效考核管理機制，將醫保考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升及個人薪酬掛鉤，提高管理人員的積極性，推動醫保工作的落實。

（四）完善優化醫院醫保信息系統

首先，醫院應加強醫院醫保工作智能審核系統的研究與開發，重點針對超限制用藥、超限定頻次、實施診療與收費項目不符等規則進行智能監控，及時彌補醫保工作中的漏洞;整合各科室醫保管理信息，全面分析數據，明確醫保管理趨勢，規范醫生診療行為，保障醫保基金的合理使用;開發醫師醫保考核平臺，將考核數據導入平臺，通過系統實時、準確核實醫生違規成本，規范醫生診療行為，促進醫院內部環境的治理，為醫保精細化管理提供強有力的信息化手段。

結束語

總之，在新醫改背景下，醫院醫保管理工作中依然面臨這一定的問題和難點，這是改革過程中不可避免的，從某種程度上講，這些問題和難點的存在是推進醫院醫保發展的動力。基于此，醫院應加強對醫保政策的分析研究，創新工作方法、夯實基礎管理，完善信息化管理體系，進而優化便捷醫保管理服務。

參考文獻：

[1]王峰，張朦朦.新形勢下醫院醫保管理工作探析[J].中國衛生標準管理，2020，11（03）：8-10.

[2]王丹.新形勢下醫院醫保管理工作策略探析[J].知識經濟，2018（21）：60-61.