新形勢下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作研究

侯瑞方 王改霞

摘要：在深化醫(yī)療保險制度改革背景下，醫(yī)院也迎來了新的挑戰(zhàn)。加強醫(yī)保管理是提升醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，惠及民眾的重要措施。基于此，本文從醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀出發(fā)，分析其中存在的問題，并有針對性地提出對策，即加強醫(yī)保管理工作隊伍建設(shè)、健全醫(yī)保管理工作的溝通協(xié)調(diào)機制、加強對醫(yī)保工作的監(jiān)督管理、完善優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)，希望對提升醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理;醫(yī)保管理;問題和原因;對策

引言

隨著醫(yī)改政策的逐步實施，我國醫(yī)療的規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和服務(wù)能力有了較大的改善。但是，醫(yī)院在貫徹醫(yī)保政策的過程中，需要以多樣化形式向臨床提供服務(wù)，需要面對改革中面臨的轉(zhuǎn)型問題。針對此，醫(yī)院有必要加強對醫(yī)保工作問題的分析，并在此基礎(chǔ)上深入探究解決對策。

一、新形勢下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在的問題和原因

（一）醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員的素質(zhì)有待提升

目前，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院為落實醫(yī)保管理工作，在管理人員隊伍建設(shè)方面進行了相應(yīng)的投入，但是，從人員管理整體素質(zhì)來看，隊伍建設(shè)依然需要進一步完善，管理人員結(jié)構(gòu)需要進一步優(yōu)化。

醫(yī)院通常會組織護理及其他專業(yè)人員組成醫(yī)保管理人員，由于學(xué)科、專業(yè)的限制，相關(guān)管理工作難以廣泛而有深度地展開;同時，相關(guān)管理人員的職稱晉升空間受限，在工作中缺乏熱情，在管理工作中缺乏責(zé)任感，影響了醫(yī)保工作效果。

（二）醫(yī)保工作中的協(xié)調(diào)溝通環(huán)節(jié)有待完善

醫(yī)院是醫(yī)保政策的宣傳者、執(zhí)行者，同時也是各方利益的協(xié)調(diào)者。因此，良好的協(xié)調(diào)溝通能力是醫(yī)院管理所必備的。但是，從醫(yī)院內(nèi)部管理來看，溝通協(xié)調(diào)工作還需加強完善，例如醫(yī)保辦工作涉及門診、住院費用的管控，在與各部門、科室溝通的過程中難以兼顧，常常引發(fā)矛盾。從醫(yī)院的外部管理來看，醫(yī)院在與省、市及區(qū)縣等各級醫(yī)保管理部門、商業(yè)保險部門及各類險種的參保患者等利益相關(guān)者的溝通中，也存在矛盾之處，影響了醫(yī)保政策的有效落實。

（三）醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管工作不到位

健全完善的監(jiān)管機制是醫(yī)保政策落實，使政策惠及民眾的必要措施。但是，醫(yī)院內(nèi)部管理中部門之間缺乏協(xié)同監(jiān)管的意識，沒有形成聯(lián)合懲戒機制，導(dǎo)致工作中的不足無法得到彌補;醫(yī)保考核制度不健全，醫(yī)保的實際效果得不到有效的評估;同時，由于醫(yī)院參保患者數(shù)量龐大，監(jiān)管工作量大，監(jiān)管隊伍配置不足，無法針對醫(yī)保工作中存在的問題進行糾正，相關(guān)利益方的矛盾得不到緩解，這在一定程度上弱化了醫(yī)保管理效果。

（四）醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)有待完善

在信息化背景下，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保管理工作的需要紛紛建立醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)。但是，信息化管理系統(tǒng)在運作中卻存在一定的問題。例如信息系統(tǒng)的共享程度不高，關(guān)于醫(yī)保信息存在碎片化的狀態(tài)，弱化了醫(yī)院醫(yī)保管理決策能力;患者在就醫(yī)過程中出現(xiàn)信息不清晰，信息誤差等問題，增加了醫(yī)患糾紛;業(yè)務(wù)流程執(zhí)行不暢，管理人員在醫(yī)保工作中對信息獲取的時間較長，難以為患者提供及時有效的報銷等服務(wù)，降低了工作效率。

二、新形勢下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作的管理對策

（一）加強醫(yī)保管理工作隊伍建設(shè)

首先，醫(yī)院應(yīng)提升醫(yī)保專業(yè)人員的培養(yǎng)。醫(yī)保人員既要掌握質(zhì)量管理、保險知識、醫(yī)學(xué)知識、物價管理及衛(wèi)生經(jīng)濟等相關(guān)知識，還要具備政策解讀、溝通協(xié)調(diào)、計算機運用等基本能力。醫(yī)院應(yīng)從各科室調(diào)配人員，并加強人員培養(yǎng)，提高人員的專業(yè)性。其次，加強醫(yī)保日常管理精細(xì)化管理，提高費用控制科學(xué)性。醫(yī)院專業(yè)人員的培養(yǎng)，將醫(yī)保管理人員打造為醫(yī)院管理的參謀者、臨床科室的服務(wù)指導(dǎo)者、醫(yī)保費用及醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督者。最后，強化工作總結(jié)。醫(yī)院及時召開團隊交流討論總結(jié)經(jīng)驗，創(chuàng)新方法，提升工作人員解決問題的能力，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作的良性發(fā)展。

（二）健全醫(yī)保管理工作的溝通協(xié)調(diào)機制

從醫(yī)院內(nèi)部管理來看，醫(yī)保工作人員應(yīng)積極匯報階段性醫(yī)保工作情況及下一步工作思路等，獲得工作支持和指導(dǎo);醫(yī)保辦牽頭協(xié)調(diào)、理順關(guān)系，建設(shè)溝通協(xié)調(diào)機制，加強部門工作交流;醫(yī)保人員轉(zhuǎn)變工作理念，深入各科室的臨床工作，主動服務(wù)，與各臨床科室無縫對接;利用線上線下手段建立溝通形式，加強與醫(yī)護人員的溝通協(xié)調(diào)，獲得工作的配合與支持。

從醫(yī)院外部溝通來看，醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)加強與各級醫(yī)保部門之間的密切聯(lián)系，以多種溝通渠道建立良性互動;醫(yī)保管理人員應(yīng)負(fù)責(zé)對各級醫(yī)保機構(gòu)的拒付項目進行循證，調(diào)研、收集、整理意見并及時溝通，配合做好督查;醫(yī)院醫(yī)保辦要通過協(xié)會等平臺，搭建統(tǒng)一的溝通交流渠道，集中討論醫(yī)保政策，形成合力，加強與醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)調(diào)。

（三）加強對醫(yī)保工作的監(jiān)督管理

醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)明確目標(biāo)，合理部署，將醫(yī)保管理作為管理工作重點，提升醫(yī)保地位以促進其與臨床科室的有效溝通;加強院內(nèi)部門協(xié)同監(jiān)管，建立聯(lián)合懲戒機制，提高院內(nèi)監(jiān)督管理水平，保證醫(yī)保政策及時有效貫徹執(zhí)行;建立醫(yī)保及物價收費監(jiān)督、考評機制，成立醫(yī)保監(jiān)督及醫(yī)藥價格監(jiān)管小組，加強監(jiān)督、考評力度，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、收費行為;第四，完善績效考核管理機制，將醫(yī)保考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升及個人薪酬掛鉤，提高管理人員的積極性，推動醫(yī)保工作的落實。

（四）完善優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)

首先，醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)院醫(yī)保工作智能審核系統(tǒng)的研究與開發(fā)，重點針對超限制用藥、超限定頻次、實施診療與收費項目不符等規(guī)則進行智能監(jiān)控，及時彌補醫(yī)保工作中的漏洞;整合各科室醫(yī)保管理信息，全面分析數(shù)據(jù)，明確醫(yī)保管理趨勢，規(guī)范醫(yī)生診療行為，保障醫(yī)保基金的合理使用;開發(fā)醫(yī)師醫(yī)保考核平臺，將考核數(shù)據(jù)導(dǎo)入平臺，通過系統(tǒng)實時、準(zhǔn)確核實醫(yī)生違規(guī)成本，規(guī)范醫(yī)生診療行為，促進醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的治理，為醫(yī)保精細(xì)化管理提供強有力的信息化手段。

結(jié)束語

總之，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作中依然面臨這一定的問題和難點，這是改革過程中不可避免的，從某種程度上講，這些問題和難點的存在是推進醫(yī)院醫(yī)保發(fā)展的動力。基于此，醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)保政策的分析研究，創(chuàng)新工作方法、夯實基礎(chǔ)管理，完善信息化管理體系，進而優(yōu)化便捷醫(yī)保管理服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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