PIVAS新生兒TPN調配模式改進及初探

余 燕，楊文麗，楊紅軍，黃 健，袁鳳嬌

(1.昆明醫科大學第二附屬醫院 藥學部，云南 昆明 650033；2.昆明醫科大學 藥學院，云南 昆明 650500)

新生兒不能耐受經腸道喂養時，需要完全或部分經靜脈輸注供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等，以滿足機體代謝及生長發育需要，即腸外營養(parenteral nutrition，TPN)[1]。靜脈藥物集中調配中心(pharmacy intravenous admixture aervices，PIVAS)是醫院靜脈用藥集中混合調配的部門[2]，而新生兒TPN的調配是高強度、高風險的體力和腦力工作。目前的管理理論認為，大部分醫療差錯都是由多個環節問題引起的，為了消除或減少錯誤，可以對其過程加以改進和優化[3，4]。本院因近期連續發生3起被病區護士發現的差錯，引起了全員對新生兒TPN質量問題的重視，醫療為了保證新生兒用藥安全，提高新生兒TPN的輸液質量，此次對新生兒TPN的調配模式進行改進與優化，現報告如下。

1 材料及方法

1.1 差錯原因分析

收集2018年5月-2019年2月PIVAS新生兒TPN輸液差錯記錄本、審方軟件PIVAS中的相關數據資料及該中心相關記錄數據等。將發生差錯的原因按照新生兒TPN調配流程：標簽打印，加藥調配，成品復核三大環節進行歸類，查找發生差錯的主要原因。

1.1.1 標簽打印

藥品順序不固定，藥品總體積需人工計算。

1.1.2 加藥調配

輸液袋選擇無規律，注射器選擇不規范，調配過程中未考慮裝量差異，調配順序需自行判斷。

1.1.3 成品復核

無明確放行標準。

1.2 改進調配模式

1.2.1 測定新生兒TPN中外包裝平均質量分別隨機挑選規格為100 mL、250 mL、500 mL的10%葡萄糖輸液袋和0.9%氯化鈉輸液袋各20個，抽空、電子天平稱重、計算3種不同規格10%葡萄糖輸液袋和0.9%氯化鈉輸液袋的平均質量，見表1，表2。

表1 100 mL、250 mL、500 mL 10%葡萄糖輸液袋平均質量

表2 100 mL、250 mL、500 mL0.9%氯化鈉輸液袋平均質量

1.2.2 測定新生兒TPN處方中藥品的體積質量轉換值

1.2.2.1 樣品準備

按新生兒TPN處方所需藥品進行樣品準備，水溶性維生素溶于脂溶性維生素，若無脂溶性維生素，則溶于10%葡萄糖注射液。

1.2.2.2 確定各處方藥品取樣值

根據醫師所開具的處方確定取樣量，取臨床實際用量最高劑量的2倍和最低劑量的1/2作為取樣量。

1.2.2.3 測定方法

根據取樣量，選擇合適的移液管(0.1 mL、0.2 mL、0.5 mL、1.0 mL、5.0 mL、10.0 mL)、量筒(50 mL、100 mL、250 mL、500 mL)準確對藥液進行取樣，電子天平稱重，重復實驗，記錄數據求平均值。新生兒TPN處方中各藥品體積質量轉換值，見表3。

表3 新生兒TPN處方中各藥品的體積質量轉換值

1.2.3 完善PIVASMATE系統新生兒TPN計算方法

導入新生兒TPN各藥品體積轉換值，設定醫囑注射液以mL數為單位，粉針型藥物以瓶為單位，利用計算機替代人工來計算新生兒TPN的理論總體積和質量并顯示于標簽中，見圖1。

圖1 新生兒TPN標簽圖

1.2.4 設定系統標簽藥品打印的順序

根據新生兒TPN的加藥順序，結合新生兒TPN的穩定性與用藥的安全性[5，6]，對標簽中藥品的打印順序進行固定，見表3。

1.2.5 規范調配流程

新生兒TPN調配由三人搭檔完成，第一人根據總體積選擇適宜容量的輸液袋并抽空，按照標簽內容加入葡萄糖注射液和氯化鈉注射液，混勻，貼簽。檢查輸液是否漏夜。第二人依次加入50%葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、小兒復方氨基酸，多種微量元素，混勻檢查輸液是否有漏夜，變色。第三人將水溶性維生素用脂溶性維生素溶解，如只有水溶性維生素，則用10%葡萄糖注射液溶解。加入水溶性維生素，脂溶性維生素，脂肪乳，輕輕搖勻，排除袋內空氣，再次檢查是否有漏夜，異物等。

1.2.6 規范注射器與輸液袋選擇標準

根據取樣量與新生兒TPN的總體積量，對注射器與輸液袋提供的選擇進行規范，見表4、表5。

表4 新生兒TPN注射器選擇規律表(mL)

表5 新生兒TPN輸液袋選擇規律表(mL)

1.2.7 新生兒TPN成品輸液核對與計算

新生兒TPN成品劑量核對：在PIVASMATE內導出并打印當天新生兒TPN核對表，包括日期，姓名，床位，體積，理論重量，實際重量，配置人，核對人。核對藥師用稱重法對TPN進行核對并記錄實際重量，質量誤差在±3%以內(標準為±5%)，均可視為合格。

公式一：實際質量值=稱重質量值-外包裝平均質量值

公式二：理論質量值=各單品種藥品體積密度轉換值×各藥品體積之和

公式三：質量誤差率=(實際質量值-理論質量值)/理論質量值×100%

2 結果

2018年5月-2019年2月PIVAS共調配新生兒TPN 7270袋，外部差錯3例；2019年3月-2019年12月PIVAS共調配新生兒TPN 8756袋，外部差錯0例，模式改進后外部差錯由0.04%降至0.00%。

3 討論

在符合《靜脈用藥混合調配操作規程》及注意事項的前提下[7]，不斷對調配過程中的細節進行改進與優化能夠有效的降低配置誤差率，提高TPN的輸液質量[8-10]。與成年人TPN相比，新生兒TPN劑量小、藥品種類多、且多為半劑量藥品、調配時拼藥現象普遍、配置過程繁瑣，容易出現差錯，通過本次初探發現導致差錯的原因主要有(1)標簽設計不完善：藥品順序不固定，容易造成多加、漏加。標簽中無藥品總體積項，調配藥師在選擇輸液袋時需自行計算處方輸液總體積，消耗人力物力，且容易造成差錯。(2)調配過程中取樣不準確：新生兒TPN處方中藥品劑量存在小劑量藥液，如注射用水溶性維生素(最低劑量1 mL)如使用規格大的注射器極易出現取樣量不準確的現象。(3)沒有考慮到輸液的裝量差異，因目前無合適的TPN袋，只能選擇輸液袋進行配置，在配置時僅抽出多余處方所需藥液量，所余留的藥液和處方所需量相差大。(4)核對過程無明確的放行標準：改進前核對藥師只能通過目測法、藥師工作經驗法對成品輸液進行核對，通過觀察成品輸液的顏色、比較相同劑量輸液來確定該輸液是否合格，沒有明確的放行標準，極難發現差錯。

本次對新生兒TPN的調配模式進行了改進，有效的攔截在了配置過程中重量誤差偏大的輸液[11-13]，避免不合格輸液流向臨床，有效降低外部差錯，同時也為內部差錯的監管提供了合理有效的方法。